危重症患儿的护理课件.ppt

危 重 症 患 儿 的 护 理 评 估 危 重 患 儿 临 床 护 理 目 标v通 过 为 危 重 患 儿 提 供 个 性 化 整 体 护 理 ， 帮 助危 重 患 儿 及 其 患 儿 家 长 达 到 最 好 的 适 应 状 态 ，以 便 使 危 重 患 儿 适 应 他 们 生 理 上 技 能 不 良 和因 疾 病 而 造 成 的 心 理 压 力 。v当 病 人 的 状 况 不 可 避 免 的 趋 向 恶 化 时 ， 能 够减 轻 其 痛 苦 ， 并 给 患 儿 家 长 以 心 理 支 持 。 危 重 患 儿 临 床 护 理 原 则v以 病 人 为 中 心 的 原 则v以 护 理 质 量 为 第 一 的 原 则v以 预 防 为 主 的 原 则 ， 确 保 病 人 安 全v以 证 据 为 依 据 的 原 则v各 项 评 价 指 标 标 准 化 的 原 则v全 面 质 量 管 理 的 原 则 （ 一 ） 危 重 患 儿 的 识 别v由 于 小 儿 起 病 急 、 变 化 快 、 病 死 率 高 ， 患 儿常 无 明 确 的 主 诉 ， 需 要 与 家 长 沟 通 得 到 有 用的 信 息 ， 通 过 仔 细 的 观 察 、 检 查 ， 发 现 主 要症 状 和 阳 性 体 征 ， 要 求 护 理 人 员 能 迅 速 对 病情 作 出 初 步 评 估 。 常 见 危 重 患 儿 症 状 识 别v1、 呼 吸 心 跳 骤 停 立 即 进 行 心 肺 复 苏v2、 呼 吸 状 况 重 点 注 意 有 无 气 道 梗 阻 ， 严 重 呼 吸窘 迫 及 中 枢 性 紫 绀 。 气 道 梗 阻 时 常 有 异 物 吸 入 史 ，有 刺 激 性 咳 嗽 ， 呼 吸 不 通 畅 甚 至 窒 息 ， 听 诊 可 发 现局 部 通 气 减 少 或 哮 鸣 。 严 重 呼 吸 窘 迫 时 ， 患 儿 呼 吸困 难 ， 动 用 辅 助 呼 吸 肌 ， 呼 吸 增 快 ， 疲 劳 ， 甚 至 影响 进 食 。 舌 及 口 腔 黏 膜 呈 青 紫 色 是 中 心 性 紫 绀 的 典型 表 现 。v有 以 上 表 现 时 及 时 处 理 气 道 及 吸 氧 。 3.循环状况v手足凉，皮皮肤发花，脉细快，毛细血管充盈时间3秒，是休克表现，感染性休克较常见，应迅速进行液体复苏及使用抗生素。 4.昏迷 惊厥v意识清醒程度，可根据AVPU分类来迅速评估。vA患儿清醒机灵vV嗜睡，对声音刺激有反应。vP对疼痛刺激有反应；昏睡。vU昏迷，无意识，对疼痛刺激无反应，当出现昏迷惊厥，患儿需紧急治疗。 5重度脱水v嗜睡，精神反应差，眼窝凹陷，囟门凹陷，皮肤弹性差(捏起脐旁皮肤，松手后恢复原状2秒），有休克表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补液治疗。 常见的急症的识别v1小婴儿v2体温 患儿体温很高v3外伤或其他外科急诊v4严重苍白v5中毒v6严重疼痛 v7呼吸窘迫v8烦躁不安，持续易激惹或嗜睡v9转诊v10营养不良v11双足水肿v12严重烧伤以上均为急症病人，需要加强注意。 （ 二 ） 病 情 观 察 要 注 意 生 理 正 常 值 与 年 龄关 系 1 生 命 体 征 的 观 察 ： 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 、 瞳 孔体 温 应 注 意 疑 问 升 降 的 方 式 ， 发 热 的 程 度 ， 发 热类 型 及 伴 随 的 症 状 ， 感 染 创 伤 手 术 后 患 儿 的体 温 多 有 升 高 ， 休 克 或 极 度 衰 竭 患 儿 体 温 常有 下 降 ， 体 温 高 于 41 或 低 于 35 ， 都 提 示病 情 严 重 。 脉搏和心率v正常新生儿 120次/分v婴幼儿 100次/分v儿童 80-90次/分v12岁以上 70-80次/分v脉搏与心律的变化反应心血管功能，当出现异常情况时应紧急处理。 呼吸v正常新生儿 40次/分v婴幼儿 30次/分v儿童 20次/分v观察呼吸频率、节律深浅度、呼吸音调气味及指端发绀情况。v当发现点头呼吸、潮式呼吸、呼吸不规则都是病情危重表现。 血压v正常新生儿 80/50mmHgv婴幼儿 100/60mmHgv儿童 110/70mmHgv12岁以上 120/70mmHgv当舒张压持续高于正常值，或收缩压持续低于正常值，或测血压时高时低，都是异常表现。 瞳孔v瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等疾病变化的重要指证。如:小脑幕切迹疝时患侧瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普鲁卡因等药物可使瞳孔散大；有机磷、鸦片类可使瞳孔缩小。v昏迷患儿因昏迷程度不同其瞳孔对光反射可存在、迟钝或消失。 2 意识状态v根据其程度分:v瞻望：常伴有躁动不安，植物神经失调的表现。多见于感染性高热疾病。v嗜睡：能被唤醒，醒后可配合。v昏睡：能被唤醒，醒后不配合。v浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳。v深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳。 v关于新生儿意识判断，主要靠对声音或疼痛刺激的反应，由患儿表情，哭声，动作等等结合经验判断。使用呼吸机患儿需注意排除应用镇静剂这一情况。 3、 神 经 反 射 观 察 小 儿 神 经 系 统 发 育 不 成 熟 ， 神 经 反 射 具 有相 应 的 特 点 。（ 1） 终 身 存 在 的 反 射 减 弱 或 消 失 提 示 病 理 改 变（ 2） 小 儿 时 期 暂 时 性 反 射（ 3） 出 生 时 不 存 在 以 后 逐 渐 出 现 并 终 生 存 在的 反 射（ 4） 病 理 反 射（ 5） 脑 膜 刺 激 征 新 生 儿 囟 门 未 闭 ， 表 现 不 明 显 (三 )危 重 患 儿 护 理 应 抓 住 该 病 的专 业 特 点 1、 同 样 症 状 ， 不 同 疾 病 有 其 特 有 的专 业 特 点v（ 1） 关 于 嗜 睡 、 昏 迷 或 惊 厥 的 鉴 别脑 膜 炎 极 易 激 惹 ， 颈 项 强 直 或 囟 门 突 起 ， 皮 肤 瘀 斑（ 脑 膜 炎 球 菌 性 脑 膜 炎 ） 。发 热 性 惊 厥 惊 厥 发 作 与 发 热 有 关 ， 常 见 6个 月 5岁 ， 血 涂片 正 常 。 v休克 休克体征，皮肤花斑，有重度脱水的体征。v新生儿溶血性核黄疸 生后24小时内发生病理性黄疸，苍白，血清胆红素高。v新生儿破伤风 生后314天时发病，易激惹，牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张。 （2）对呼吸困难的患儿的鉴别v周围性呼吸衰竭 呼吸频率改变及呼吸活动增强，出现鼻翼扇动及三凹征等。v中枢性呼吸衰竭 呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸、甚至出现呼吸暂停。 v重症肺炎 咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，发热，听诊粗湿罗音，鼻扇，呻吟，点头呼吸。v心衰 颈静脉怒张，奔马律，心脏有杂音，肺底细湿罗音，肝脾肿大可触及v气胸 突然发作，叩诊一侧胸部反响过强（过清音），纵膈移位。 2、 不 同 疾 病 有 其 特 殊 专 科 护 理 特 点呼 吸 系 统 疾 病 的 专 科 护 理 要 点病 情 观 察v生 命 体 征v精 神 、 神 志 状 况v面 色 及 缺 氧 状 况v呼 吸 速 率 及 节 律v呼 吸 形 态 （ 呼 吸 困 难 、 憋 喘 等 )v心 率 护 理 要 点v观 察 生 命 体 征 及 神 志v做 好 气 道 管 理 ： 翻 身 拍 背 、 清 理 气 道v遵 医 嘱 给 氧 （ 用 氧 前 评 估 ， 缺 氧 时 给 氧 ）v观 察 氧 气 吸 入 后 缺 氧 及 呼 吸 形 态 改 善 情 况v遵 医 嘱 给 药 并 观 察 用 药 效 果v患 儿 卧 位 指 导 循 环 系 统 疾 病 的 专 科 护 理 要 点病 情 观 察v生 命 体 征v精 神 、 神 志 状 况v心 跳 的 速 率 及 节 律v呼 吸 状 况 ， 有 无 烦 躁 不 安 、 出 大 汗v尿 量v饮 食 护 理 要 点v观 察 生 命 体 征 ， 特 别 是 心 率 情 况v遵 医 嘱 给 予 洋 地 黄 制 剂 ， 观 察 用 药 后 效 果及 洋 地 黄 中 毒 征 象v注 意 病 人 腹 胀 及 脱 水 情 况v注 意 补 液 后 尿 量 改 善 情 况 ， 注 意 输 液 速 度 ，尤 其 是 合 并 肺 炎 的 患 儿 。v做 好 皮 肤 护 理v做 好 消 毒 隔 离 工 作v健 康 教 育 指 导 到 位 消 化 系 统 疾 病 的 专 科 护 理 要 点病 情 观 察v生 命 体 征v代 谢 性 酸 中 毒 的 表 现 CO2结 合 率 9， 呼 吸 深 慢 ， 口 唇呈 樱 桃 红 色 。v脱 水 程 度 及 低 血 钾 症 状 导 致 肠 麻 痹 ， 肠 蠕 动 减 慢 ，腹 胀v腹 部 观 察v排 便 及 排 尿 v饮 食 及 皮 肤 预 防 红 臀 护 理 要 点v观 察 生 命 体 征 及 神 志v遵 医 嘱 补 液 、 脱 水 病 人 至 少 有 两 个 静 脉 通道v观 察 病 人 腹 胀 及 脱 水 情 况v观 察 补 液 后 尿 量 改 善 情 况v做 好 皮 肤 护 理v做 好 消 毒 隔 离 工 作v健 康 教 育 指 导 到 位 神 经 系 统 疾 病 的 专 科 护 理 要 点病 情 观 察v生 命 体 征v病 人 的 神 志 及 精 神 状 况观 察 颅 高 压 征 象 意 识 障 碍 、 烦 躁 、 呕 吐脑 疝 征 象 前 囟 张 力 高 、 颅 缝 裂 开 、 瞳 孔 不 等 大惊 厥 先 兆 高 热 、 躁 动 、 四 肢 肌 张 力 增 高v抽 搐 时 间 、 部 位 及 伴 随 症 状牙 关 紧 闭 、 口 吐 白 沫 、 四 肢 强 直 性 或 阵 挛 性 抽 搐 、 意 识 丧 失 、 双 眼 上 翻v用 药 后 反 应 及 效 果 护 理 要 点v观 察 生 命 体 征 及 神 志v物 理 及 药 物 降 温 ， 防 止 因 高 热 引 起 惊 厥v患 儿 抽 搐 时 防 止 外 伤v注 意 清 理 呼 吸 道 ， 防 止 窒 息v预 防 感 染 ， 做 好 消 毒 隔 离 工 作v使 用 甘 露 醇 脱 水 时 防 止 药 液 外 渗v做 好 皮 肤 护 理v健 康 教 育 指 导 到 位 （ 四 ） 危 重 患 儿 并 发 症 的 观 察 与 护 理并 发 症 的 定 义v指 一 种 疾 病 在 发 展 过 程 中 引 起 另 一 种 疾 病 或症 状 的 发 生 ， 后 者 即 为 前 者 的 并 发 症 。v指 在 诊 疗 护 理 过 程 中 ， 病 人 由 患 一 种 疾 病 合并 发 生 了 与 这 种 疾 病 有 关 的 另 一 种 或 几 种 疾病 。前 后 疾 病 之 间 有 因 果 关 系 。 呼吸机并发症v呼吸及相关性肺炎v肺不张v气压伤v通气不足或过度v氧中毒v喉、气道、肺损伤 呼 吸 系 统 疾 病 并 发 症v呼 吸 衰 竭v心 力 衰 竭v中 毒 性 脑 病 缺 氧 、 二 氧 化 碳 潴 留v中 毒 性 肠 麻 痹 毒 血 症 、 严 重 缺 氧v败 血 症v气 胸 、 脓 胸v惊 厥 循 环 系 统 疾 病 并 发 症v心 功 能 不 全 、 心 力 衰 竭v急 性 肺 水 肿v心 律 失 常v洋 地 黄 中 毒v心 源 性 休 克v感 染 性 休 克 消 化 系 统 疾 病 并 发 症v代 谢 性 酸 中 毒 丢 失 过 多 、 摄 入 不 足v脱 水 吐 泻 引 起v低 血 钾v中 毒 性 休 克 肠 壁 坏 死 ， 毒 素 吸 收v腹 膜 炎 肠 壁 坏 死 ， 穿 孔 神 经 系 统 疾 病 并 发 症v颅 内 压 升 高v脑 疝 形 成v脑 水 肿v脑 积 水 大 家 辛 苦 了 ！ 谢 谢