于健春教授肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养.ppt

1中 国 医 学 科 学 院 中 国 协 和 医 科 大 学 北 京 协 和 医 院 外 科 于 健 春 2 3 l现 代 外 科 领 域 的 重 要 进 展 ： 麻 醉 复 苏 、 营 养 支 持 、 肿 瘤 根 治 、 器 官 移 植 .l 40多 年 来 ， 肠 外 肠 内 营 养 支 持 技 术挽 救 无 数 肠 功 能 衰 竭 病 人 生 命 ， 外科 领 域 不 断 挑 战 极 限 、 创 造 奇 迹 。 4 近 40年 营 养 支 持 发 展 的 四 个 阶 段 5 Patients at risk for malnutrition Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492;Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932;Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142. 6 营 养 不 良 主 要 原 因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 7 8 营 养 不 良 分 类 和 特 征 9 创 伤 、 急 性 疾 病 致 营 养 不 良 101、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高 分 解 代 谢 状 态 (体 温 增 加 ， 分 解 代 谢 合 成 代 谢 ) 创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、 周转增加 危 重 症 时 机 体 分 解 代 谢 增 强 11 人 体 组 成 研 究 ： 20%的 机 体 蛋 白 质 丢 失 可 导致 呼 吸 和 肌 肉 功 能 急 速 下 降 。 机 体 蛋 白 质 丢 失 50%、 机 体脂 肪 95%， 是 危 及 生 命 的 标 志 。 （ Hill GL. JPEN 1992）营 养 不 良 后 果 12 营 养 不 良 增 加 个 人 和 财 政 费 用 支 出Malnutrition increases costsboth personal and financial 13 一 . 营 养 风 险 筛 查 与 评 估Nutrition Risk Screening and Evaluation 14 常 用 评 价 工 具n 主 观 全 面 评 定 法 （ Subjective Global Assessment， SGA） 侧 重 于 慢 性 或 已 经 存 在 的 营 养 不 足 ， 不 宜 区 分 轻 度 营 养 不 足n 微 型 营 养 评 定 （ Mini Nutrition Assessment， MNA） 适 合 发 现 65岁 以 上 严 重 营 养 不 足 的 患 者 n 营 养 不 良 通 用 筛 查 工 具 （ Malnutrition Universal Screening Tool， MUST） 主 要 用 于 蛋 白 质 热 量 营 养 不 良 及 其 发 生 风 险 的 筛 查 n 欧 洲 营 养 风 险 筛 查 15 NRS 2002 评 分（ Nutrition Risk Screening 2002） 16 Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321336 17 18 营 养 风 险 筛 查Nutrition Risk Screening 2002（ NRS 2002) 19 第 二 步 Step 2: 终 筛 Final screening 20 疾 病 严 重 状 态 21 营 养 治 疗 计 划 适 应 症 22 2. 评 估 Assessment 23 体 质 指 数 (Body Mass Index, BMI) 24 25 根 据 化 验 值 判 断 的 营 养 风 险 因 素Risk factors according to laboratory values Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206. 26 蛋 白 水 平 与 营 养 不 良 程 度 27 二 .营 养 支 持 治 疗 应 选 择 哪 些 病 人 ？Who should be Considered for Nutrition Care? 28 营 养 支 持 治 疗 应 选 择 哪 些 病 人 ？Who should be Considered for Nutrition Care? 29 营 养 支 持 治 疗 计 划 制 定 的 关 键 30 营 养 干 预 原 则Nutrition care algorithm for patients who need intervention Needs nutrition careGI tract functional?PO intake adequate? Monitor progress*Tube feedingSupplemental feeding-Monitor progress*- -Yes No OptionsYesBrugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.*Twice-weekly weights, lab values, intake/output 31 注 意 事 项 32 能 量 目 标 33 三 .肠 内 营 养 与 监 测 EN and Nutrition Surveillance 34 35 36 肠 内 营 养 应 用 的 禁 忌 37 肠 内 营 养 的 重 要 生 理 作 用 机 制维 护 肠 屏 障 功 能 可 降 低 感 染 并 发 症 的 风 险进 食 /肠 内 营 养 维 持 完 整 肠 功 能 作 用70 80 % 的 主 动 免 疫 组 织 位 于 肠 相 关 性 淋巴 组 织 (GALT)内 38 进 食 或 肠 内 营 养 优 点 ： 保 护 肠 粘 膜 屏 障 39 肠 粘 膜 屏 障 40 肠 内 营 养 的 优 点 41 肠 内 营 养 的 优 越 性 (EN vs. PN) 42 肠 内 营 养 制 剂 分 类 43 44 45 46 47 48 (二 ) 肠 内 营 养 支 持 的 途 径 49 肠 内 营 养 管 饲 途 径 分 两 大 类 50 喂 养 途 径 ： 经 口 / 经 鼻 管 饲 / 造 口 管 饲经 鼻 管 饲 造 口 管 饲 51 肠 内 营 养 支 持 52 肠 内 营 养 支 持 的 并 发 症 53 肠 内 营 养 常 见 并 发 症 的 处 理n 浓 度 : 稀 释 达 渗 透 压 ;n 速 度 : 控 制 输 注 泵 速 率 (鼻 ） 胃 营 养 管 50-120 ml/hr （ 鼻 ） 空 肠 营 养 管 20-80 ml/hrn 温 度 : 30-40 oCn 洁 净 度 : 洗 手 、 器 具 卫 生 定 时 冲 洗 管 道 和 营 养 袋 避 免 抗 菌 素 过 度 使 用 n 适 应 度 : 根 据 病 情 及 胃 肠 功 能 , 选 择 合 适 剂 型注 意 事 项 - 把 握 度 : 54 腹 泻 或 便 秘 的 处 理3. 控 制 输 注 泵 速 率 、 管 道 温 度 55 肠 内 营 养 输 注 泵 的 优 点 56 四 . 围 手 术 期 肠 内 营 养 研 究- 57 围 手 术 期 肠 内 营 养 治 疗 58 Patients with benifits from Nutrition support therapy 循 证 医 学 ： 营 养 支 持 治 疗 使 营 养 不 良 病 人 获 益 Evidence based on Clinical and research for 30 years 59 于 健 春 1 韦 军 民 2 段 学 宁 3 张 忠 涛 4 唐 云 5 韩 少 梅 6 康 维 明 1 肖 刚 2 赵 建 新 3 葛 志 成 4 吴 欣 5许 彤 6 马 志 强 1 柳 欣 欣 1 1 中 国 医 科 学 院 北 京 协 和 医 院 普 外 科2 卫 生 部 北 京 医 院 普 外 科3 北 京 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院 普 外 科4 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 友 谊 医 院 普 外 科 5 解 放 军 总 医 院 (301)普 外 科6 中国协和医科大学基础所统计教研室 60 研 究 目 的 61 营 养 支 持 方 案 62 多 中 心 研 究 结 论 : 63 整 蛋 白 型 肠 内 营 养20%病 人 术 后 不 耐 受 ？ 64 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 (EEN)临 床 研 究 1. 张 群 于 健 春 等 肠 内 肠 外 营 养 对 胃 大 部 切 除 术 后 患 者 胃 肠 激 素 及 胃 动 力 的 影 响 中 华 外 科 杂 志 2006； 44（ 11） ： 728-7322. Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition. Am J Surg 1996 171, 587590. 3.Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg 2000 231, 112118 65 胃 肠 手 术 后 肠 内 营 养 序 贯 疗 法 66 序 贯 疗 法（ sequential therapy， SAT） 67 前 瞻 、 随 机 、 对 照 、 多 中 心 临 床 研 究胃 肠 道 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 治 疗 与肠 外 营 养 支 持 对 照 的 临 床 研 究Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, controlled, multicenter trial (RCT) 68 研 究 目 的 69 围 手 术 期 肠 外 肠 内 营 养 序 贯 治 疗 方 案对 照 组 ： 传 统 肠 外 营 养 7天 （ 等 氮 ， 等 热 卡 ） 于 健 春 中 华 临 床 营 养 杂 志 2011;19( 3): 140-143 康 维 明 于 健 春 中 华 临 床 营 养 杂 志 2011;19( 3): 146-149 70 序 贯 疗 法 优 化 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 于 健 春 中 华 临 床 营 养 杂 志 2011;19( 3): 146-149 71 72 胃 肠 道 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 治 疗 与 肠 外营 养 支 持 对 照 的 临 床 研 究- 前 瞻 、 随 机 、 对 照 、 多 中 心 临 床 研 究 于 健 春 中 华 临 床 营 养 杂 志 2011;19( 3): 146-149 康 维 明 于 健 春 等 中 华 临 床 营 养 杂 志 2011;19(3):155-160 73空肠营养管 74 鼻 空 肠 营 养 管 (营 养 素 +胃 肠 液 双 泵 回 输 ) - 胃 癌 术 后 胃 瘫 , 胃 管 减 压 引 流 +TEN 75 M, 51y, 上 消 化 道 大 出 血 (十 二 指 肠 溃 疡 ) 急 诊 十 二 指 肠 切 开 缝 扎 止 血 术造 口 管 : 胃 造 口 管 2 经 空 肠 -十 二 指 肠 内 引 流 3. 空 肠 营 养 管 ： 水 + 肠 内 营 养 素 + 消 化 液 回 输 4. 腹 腔 引 流 管 5. 盆 腔 引 流 管 76 77 胃 肠 道 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 治 疗病 例 分 析 78 胃 癌 患 者 术 前 营 养 风 险 筛 查胃 癌 住 院 患 者 148例NRS-2002营 养 风 险 筛 查有 无 营 养 支 持 指 证常 规 手 术 术 后 并 发 症 、 卫 生 经 济 学 指 标 等 79 老 年 病 人 营 养 风 险 发 生 率P=0.000449/57=86.0% 44/91=48.4%* P 0.05* 80 胃 癌 患 者 术 前 营 养 风 险 筛 查 与 手 术 前 营 养 干 预 结 果 81 体 重下 降 10kg， 发 热 2周外 院 住 院 治 疗 ：半 流 食 +PN+抗 菌 素 仍发 热 ， 无 法 手 术 ， 转来 我 院 。 病 例 1. 男 ， 70岁 ， 农 民主 诉 ： 进 食 后 腹 胀 3月 余 ， 呕 吐 1月 ， 发 热 2周 82 胃 窦 形 态 异 常 ， 可 符 合 恶 性 病 变 表 现 ， 浆 膜 面 受 累 可 能 ， 窦 周 围 脂 肪 密 度 增 高 ，后 方 肿 大 淋 巴 结 影 ， 下 缘 小 淋 巴 结 影 ， 部 分 层 面 胆 囊 壁 与 其 紧 邻 。胆 囊 结 石 ， 十 二 指 肠 降 段 憩 室 。 83 入 院 诊 断 ： 1.胃 窦 癌 2. 发 热 待 查 胃 窦 感 染 不 除 外 3. 肺 间 质 性 病 变 肺 大 泡 4. 腹 外 疝 5.中 度 营 养 不 良 84 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003; 22: 321-36 85 86J. KONDRUP,S. P. ALLISON, M. ELIA, B.VELLAS, M. PLAUTH, ESPENGuidelines for Nutrition Screening 2002,Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415421 87 营 养 状 态 评 估 88 术 前 营 养 治 疗 方 案 89 90 91 92 93 病 例 2. 94 95 男 ， 73岁 ， 胃 中 低 分 化腺 癌胃 大 部 切 除 ， 毕 式 吻合 术 ，术 中 置 空 肠 营 养 管术 后 出 现 胃 瘫 ；经 鼻 胃 管 引 流 -消 化 液经 空 肠 营 养 管 回 输 + EN顺 利 康 复 出 院 96 禁 食 水 、 静 脉 营 养 支 持 治 疗 中 97 既 往 史2011年 -粘 连 松 解 和 小 肠 减 压 术 。 98 病 历 介 绍右 肾 上 腺 区 占 位陈 旧 手 术 切 口 左 侧 引 流 管 陈 旧伤 口右 侧 疝 气 修 补 陈旧 手 术 切 口右 侧 阑 尾 切 除 陈旧 手 术 切 口 99 100 101 102 胸 部 CT（ 2011-11-25） 103 104 105 106极 度 消耗 状 态电 解 质紊 乱 营 养 状况 低 下 瘘 口 剧烈 疼 痛 肺 部 感染 严 重 107 控 制 感 染 瘘 口 处 理营 养 支 持 手 术 治 疗肠 瘘 的 治 疗 1082011.11.29由 放 射 介 入 科 局 麻 下 行 CT引 导 下 左 胸 腔 穿 刺 置 管 引流 术 ， 暗 红 色 脓 液 培 养 ：大 肠 埃 希 菌 （ ESBL+） 、 -溶 血 链 球 菌 控 制 肺 部 感 染 109 入 院 第 四 周入 院 第 三 周入 院 第 二 周入 院 第 一 周体 温 控 制 情 况 与 胸 腔 引 流 情 况胸腔置管 胸腔置管换管 停用泰能 110 入 院 第 四 周入 院 第 三 周入 院 第 二 周入 院 第 一 周WBC与 胸 腔 引 流 情 况胸腔置管 胸腔置管换管 111 入 院 第 一 周 入 院 第 二 周 入 院 第 三 周 入 院 第 四 周各 个 炎 性 指 标 与 胸 腔 引 流 情 况胸腔置管 胸腔置 管换管 112 瘘 口 处 加 强 引 流及 护 理 113 v明 确 瘘 口 位 置v泛 影 葡 胺 造 影 证 实 为 低 位 肠 瘘v可 予 肠 内 营 养 ！ 114 鼻 空 肠 管胃 肠 减 压 肠 内营 养 给 予 途 径 115 入 院 第 二 周 入 院 第 三周 入 院 第 四 周入 院 第 一 周 （ 日 期 ） 热 卡 PN PN+EN EN（ kcal/d） 116 117入 院 第 四 周入 院 第 三 周入 院 第 二 周入 院 第 一 周 开 始 给 予 肠 内 营 养维 沃 300ml/袋 *1（ 10ml/h） 维 沃300ml/袋 *2 维 沃300ml/袋 *2百 普 力500ml 维 沃300ml/袋 *2百 普 力500ml能 全 力500ml 百 普 力500ml能 全 力500ml 换回维沃 （ 日 期 ） 118 小 肠 液 引 流 与 营 养 给 予 119 入 院 第 一 周 入 院 第 二 周 入 院 第 三 周 入 院 第 四 周营 养 指 标 与 营 养 给 予 （ 日 期 ） 120 悉 心 照 料 121 目 前 状 况 2011-12-19体 重 48kgBMI： 17.02011-12-11体 重 44.4kgBMI： 15.73 122 Summary LOGO 124 序 贯 疗 法 125 术 后 序 贯 营 养 计 划PN+EEN术后早期TEN肠内营养Diet正常饮食氨基酸型肠内营养剂短肽型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂喂 菌 固 肠 养 人 126 小 结 127or 128