常见危急重症评估及处置.ppt

常见危急重症 评估及处置,工作单位,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,危急重症判定遵循原则,“ABCDE”法,气道（Airway）,呼吸（Breathing）,循环（Circulation）,神经损伤程度（Disability）,全身检查（Exposure）,A airway 气道,气道阻塞的原因、表现及处理,引起气道阻塞的原因 中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛,气道阻塞的表现 说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。,气道阻塞处理 开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）,B breathing 呼吸,引起呼吸问题的原因,呼吸驱动减弱 中枢神经系统抑制 呼吸运动减弱 肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛 肺部疾病 气胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征,发现呼吸问题,LOOK 呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平 LISTEN 呼吸音 FEEL 扩张、叩诊、器官位置,呼吸问题的治疗,气道 吸氧 处理关键因素 例如导出胸腔积液 在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸机）,C circulation 循环,引起循环问题的原因,主要原因 急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常 其他原因 窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克,认识循环问题,脉搏 心动过速 心动过缓 外周灌注-毛细血管回流时间 血压 器官灌注 胸痛 精神状态 尿量 出血 液体损失,循环问题的治疗,气道、呼吸 氧气 静脉，中心静脉，骨通道补液 输血 找出病因 溶液冲击 血流动力学监测 正性肌力药物等治疗心脏病,D disability神经损伤程度,神经损伤程度,认识 AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睁眼、讲话;V-对语言刺激的反应,执行指令性动作;P-对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应;U-没反应） or GCS 瞳孔 治疗 ABC气道 呼吸 循环方案 处理主要病因 血糖,GCS评分,睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察 言语反应：主要是对意识内容的观察 运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察,以觉醒程度改变为主的意识障碍,嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。,1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,谵妄的分型,活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型,正常直径24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,瞳孔,E exposure全身检查,去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温,英国国家早期预警评分,NEWS评分,NEWS评分危险分层,NEWS评分触发的临床应答,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序! 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕 肝脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊病人的病情分诊,常见危急重症处置推荐意见,评估ABC（气道、呼吸、循环） 评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度）,报告上级医师值班领导 通知麻醉科、ICU,就地抢救！ 开放气道 保持呼吸道通畅 吸氧 建立静脉通道 心电监护,病情相对平稳,病情不平稳,继续观察评估,本科室治疗,病情不平稳,