优化降压治疗新理念.ppt

- ACCOMPLISH 研 究 读 后 2008年 3月 31日 第 57届 美 国 心 脏 病 学 学 会 （ ACC） 公 布 Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA l ACCOMPLIS 研 究 (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是 第 一 个 大 型 、 随 机 、比 较 两 种 固 定 复 方 制 剂 对 CVD发 生 率 和 死 亡 率 的 临 床 试 验 。l ACCOMPLIS研 究 将 患 者 随 机 分 组 ， 初 始 即 接 受 特 定 固 定 复方 制 剂 治 疗 ， 目 的 是 评 估 固 定 复 方 的 ACEI/CCB联 合 是 否比 ACEI/利 尿 剂 联 合 能 显 著 降 低 高 危 患 者 CVD的 发 病 率 和死 亡 率 。 ACCOMPLISH12,940 名 患 者 ， U.S.A 和 北 欧 的 672个 中 心 Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380 美 国 (9000名 患 者 ， 500个 中 心 )瑞 典 (2400患 者 ， 120中 心 )北 欧 (1540名 患 者 ， 52中 心 )预 期 随 访 5年 years l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 l 单 药 控 制 率 低 ， 联 合 治 疗 已 成 为 目 前 降 压 治 疗的 主 流 ；l 起 始 就 接 受 联 合 治 疗 对 血 压 控 制 和 预 防 CVD事件 的 临 床 有 效 性 试 验 很 少 ；l 而 ACCOMPLISH研 究 是 第 一 个 大 型 、 随 机 的 固 定复 方 制 剂 高 血 压 试 验 。 lACEI应 用 了 20余 年 ， 并 被 证 实 对 老 年 患 者 、 心 衰 、 心 梗 、 糖 尿 病 、 慢 性 肾 病 及 动 脉 粥 样 硬 化 均 有 益 处 ；lACEI被 证 实 能 降 低 心 血 管 死 亡 ， 非 致 死 性 心 梗 ， 中 风 ， 终 末 期 肾 病 和 心 衰 并 发 症 ；lACEI改 善 代 谢 综 合 征 患 者 的 胰 岛 素 抵 抗 ， 降 低 糖 尿 病 患 者 的 心 血 管 事 件 ， 并 对 糖 尿 病 患 者 肾 脏 的 微 血 管 有 保 护 作 用 （ AASK、 HOPE） l 就 目 前 资 料 而 言 ， 无 法 判 断 CCB和 利 尿 剂 与 ACEI联合 谁 更 具 优 势 ；l 回 顾 比 较 CCBs和 其 他 利 尿 剂 或 阻 滞 剂 的 随 机 对照 临 床 试 验 ， 二 者 各 有 优 势 （ CCB对 中 风 更 有 利 ，而 利 尿 剂 对 HF和 CHD更 好 ） ， 且 二 者 对 CVD事 件 及死 亡 和 总 死 亡 率 均 无 显 著 效 果 ；l 一 些 数 据 显 示 CCB（ amlodipine） 可 能 预 防 动 脉 粥样 硬 化 （ PEVENT） 。CCBs和 利 尿 剂 对 高 危 患 者 的 作 用 lRAAS阻 滞 剂 和 氨 氯 地 平 都 具 有 血 管 保 护 效 应提 供 内 皮 功 能增 加 NO的 利 用 率lRAAS阻 滞 剂 与 氨 氯 地 平 联 合 的 多 重 优 势促 进 NO生 成 的 协 同 作 用较 单 药 治 疗 显 著 改 善 动 脉 弹 性较 单 药 治 疗 显 著 逆 转 左 室 肥 厚n利 尿 剂 尚 未 被 证 实 有 任 何 血 管 保 护 作 用n其 他 CCBs 没 有 显 示 出 促 进 NO生 成 的 作 用 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801. l 年 龄 60岁l 收 缩 压 160mmHg或 目 前 接 受 降 压 治 疗l 有 心 血 管 或 肾 脏 疾 病 或 靶 器 官 损 害 的 证 据 （ 见 下 ）l 此 外 ， 如 果 患 者 年 龄 在 55到 59岁 之 间 ， 但 有 两 个 或 更 多 的心 血 管 疾 病 或 靶 器 官 损 害 的 证 据 亦 可 入 组 心 血 管 疾 病 和 靶 器 官 损 害 ： 曾 发 生 过 下 述 三 种 冠 心 病 事 件 之 一 ： 心 梗 /不 稳 定 心 绞 痛 住 院 /冠 脉 重 建 中 风 史 周 围 动 脉 闭 塞 性 疾 病 左 室 肥 厚 (LVH)， 经 超 声 心 动 证 实 有 以 下 肾 脏 事 件 之 一 ： 血 肌 酐 1.5 mg/dL(133 mol/L) (女 性 )， 1.7 mg/dL(150 mol/L)(男 性 ). 大 量 蛋 白 尿 ， 即 蛋 白 /肌 酐 比 为 300 mg/g， 如 果 患 者 接 受 ACEI或 醛 固 酮 治 疗 则 为 200 mg/g即 可 EF=ejection fraction l目 前 有 心 绞 痛 的 证 据l有 心 衰 症 状 的 病 史 或 左 室 射 血 分 数 EF40%l心 梗l其 他 急 性 冠 脉 综 合 征l近 期 施 实 冠 脉 重 建 术 （ 近 一 个 月 内 第 一 次 术 后 随 访 ）l近 3各 月 内 发 生 中 风 或 其 他 缺 血 性 脑 血 管 事 件l高 血 压 非 常 严 重 （ 对 治 疗 无 反 应 或 有 其 他 继 发 因 素 ）l其 他 并 存 的 可 能 影 响 治 疗 的 疾 病 其 其 他 因 素 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 出 现 第 一 个 心 血 管 事 件 和 死 亡 的 时 间心 血 管 发 病 率 指 的 是 出 现 以 下 事 件 ：l非 致 死 性 、 有 临 床 证 据 的 急 性 心 梗l非 致 死 性 脑 卒 中l因 不 稳 定 心 绞 痛 入 院 治 疗l心 源 性 猝 死 复 苏l施 行 冠 脉 重 建心 血 管 死 亡 是 指 ：l心 源 性 猝 死l致 死 性 心 梗l致 死 性 脑 卒 中l因 PCI或 CHF或 其 他 心 血 管 原 因 所 致 死 亡 次 要 终 点 ：l复 合 心 血 管 事 件 (同 主 要 终 点 )l新 发 糖 尿 病l肾 病 证 据 (血 肌 酐 倍 增 或 进 展 至 ESRD -即 GFR15ml 或 进 行 肾 脏 替 代 治 疗 )l心 衰 住 院其 他 终 点 ：l全 因 死 亡l各 种 原 因 住 院l微 量 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 变 化 ， 肾 功 能 变 化l出 现 左 室 肥 厚 (心 电 图 显 示 )l外 周 血 管 成 形 或 截 断l短 暂 性 脑 缺 血 发 作 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 1. Jamerson K, et al. Blood Press. 20072. Weber MA, et al. Blood Press. 2007 u60%患 者 有 糖 尿 病u平 均 体 重 指 数 (BMI)为 31kg/m2.u平 均 LDL为 102 mg/dL， 平 均 HDL为 50 mg/dLu97%的 患 者 在 入 组 前 接 受 降 压 治 疗u74%的 患 者 接 受 至 少 2种 降 压 药 物u78%的 患 者 接 受 RAAS阻 断 剂u67%的 患 者 接 受 他 汀 类 药 物u63%接 受 抗 血 小 板 治 疗u92%降 压 治 疗 1年 以 上 ,63%治 疗 5年 以 上u仅 有 37%的 患 者 在 目 前 治 疗 下 血 压 达 标 Weber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 mm HgMonth 5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075Patients ACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit 129.3 mmHg130mmHg差 值 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1 DBP: 72.8 Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 基 线 控 制 率37.2 37.9ACEI / HCTZN=5733控制率 (%) ACEI / CCB N=5713102030405060708090 78.5 81.7P0.001（ 30个 月 随 访 时 ） 控 制 定 义 为 血 压 140/90 mmHg 因 不 稳 定 性 心 绞 痛 入 院冠 脉 重 建 术心 脏 复 苏 后 猝 死 Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ 冠 脉 重 建 术Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ中 期 数 据 Mar 08 累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20%第 一 个 CV事 件 /死 亡 出 现 的 时 间 (天 ) p = 0.0002ACEI / HCTZACEI / CCB 650 5262008年 3月 初 步 结 果 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 以 贝 那 普 利 (洛 汀 新 )为 基 础 的 联 合 治 疗 能 显 著 提高 高 血 压 的 控 制 率 高 达 80%， 为 高 血 压 患 者 降 低心 血 管 风 险 的 提 供 了 新 选 择 。为 以 贝 那 普 利 /CCB联 合 方 案 作 为 2期 高 血 压 或高 危 高 血 压 患 者 的 初 始 治 疗 提 供 有 力 的 循 证 医 学证 据 。 l ACCOMPLISH: 背 景l ACCOMPLISH: 试 验 设 计l ACCOMPLISH: 终 点l ACCOMPLISH: 基 线 情 况l ACCOMPLISH: 结 果l ACCOMPLISH: 结 论l 讨 论 分 析 因 为 RAS阻 断 剂 是 高 血 压 治 疗 的 核 心 危 险 因 素高 血 压糖 尿 病血 脂 异 常 动 脉 粥 样 硬 化血 栓 /心 血 管疾 病 进 展 ) 组 织 损 伤 (心 梗 中风 肾 功 能 不 全 ) 靶 器 官 损 害 死 亡氧 化 和 机 械 应 激 /炎 症早 期 组 织 功 能 失 调 病 理 性 重 构Circulation. 2006;114:2850-2870.终 末 期 器 官 衰 竭(CHF,终 末 期 肾 病 )HOPEEUROPAPEACE GISSI-3ISIS-4 AIRESAVESOLVDTRACECONSENSUSAIPRIESBARIROADALLHATANBP2INVESTBENEDICTSELECTACCOMPLISH ACEI对 各 种 患 者 心 血 管 疾 病 预 后 的 益 处StudyCONSENSUSSOLVDVal-HeFTSAVE AIREISISTRACESMILEHOPEEUROPA Patient populationCHFCHFand LVDCHFMI and LVDMI and CHFMIMIMI and LVDHigh CV riskStable CAD LVD = left ventricular disfunction; CHF =chronic heart failure MI=myocardial infarction CAD=coronary artery disease ACEI有 效 降 低 心 血 管 死 亡非 致 死 性 心 梗 或 中 风 的 危 险Trials PatientsPEACEHOPE Total AIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60 OR(95%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.Annual rates in placebo groups P0.00010.00070.00680.00280.02520.00090.01680.328 肾 小 球 血 管 收 缩 炎 症 纤 维 化 钠 重 吸 收肾 脏 肥 大 纤 维 化 心 脏 增 生 肥 大 炎 症 氧 化 纤 维 化 血 管 收 缩血 管Feedback loop AT1 receptorRenin Ang IAngiotensinogen Ang IIBiological effects ACE Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensinACEIs 阻 断 剂 干 预 ALLHAT 治 疗 组 :主 要 终 点 的 累 计 事 件 率 （ 致 死 性 CHD或 非 致 死 性 心 肌 梗 死 ） 主 要 终 点 所 有 主 要 和 次 要 终 点累计事件率 硝 苯 地 平 时 间 （ 月 ） 时 间 （ 月 ）Co-amilozide 硝 苯 地 平Co-amilozide 单 药 治 疗 仅 能 使 少 数 患 者 血 压 达 标 2绝 大 多 数 患 者 需 要 联 合 治 疗 从 而 使 血 压 达 标 2,3ESC指 南 强 调 高 危 患 者 血 压 达 标 的 重 要 性 ， 提 倡 这些 患 者 起 始 就 接 受 联 合 治 疗 2ACCOMPLISH研 究 的 早 期 血 压 结 果 支 持 高 危 患 者初 始 就 接 受 联 合 治 疗 1高 危 患 者 起 始 采 用 以 ACEI为 基 础 的 联 合 治 疗 的 有效 性 ， 并 增 强 了 目 前 指 南 对 其 推 荐 的 证 据 1. Jamerson K, et al. Blood Press. 20072. ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 20073. Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002 联 合 治 疗 具 有 降 压 外 的 靶 器 官 保 护 作 用qACCOMPLISH研 究 （ 比 较 RAS阻 断 剂 联 合氨 氯 地 平 和 联 合 噻 嗪 类 利 尿 剂 ） 的 最 终 结 果将 给 这 一 领 域 提 供 临 床 证 据研 究 的 最 终 结 果 可 能 会 给 目 前 的 治 疗 带 来 显 著 影 响 1. Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 20022. Jamerson K, et al. J Clin Hypertens. 2003 ACEI(洛 汀 新 ) / CCB 联 合 治 疗降 压 达 标靶 器 官 保 护减 少 CCB引 起 的 副 作 用 过 去强 调 降 压 长效 、 平 稳 现 在降 压 +靶 器 官 保 护 未 来起 始 以 ACEI为基 础 的 联 合 治疗 迅 速 有 效降 压 ， 改 善 患者 预 后