缩窄性心包炎麻醉

第1页/共19页心脏本身心脏本身和全身和全身供血障碍，供血障碍，心率代偿加快心率代偿加快心肌可出现不同程度心肌可出现不同程度萎缩、纤维变性、脂萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩肪浸润和钙化，收缩力减弱心尖搏动减弱力减弱心尖搏动减弱或消失，血压低，脉或消失，血压低，脉 压小压小,脉搏细弱无力，脉搏细弱无力，增快，或不规则增快，或不规则右心室受压右心室受压上腔静脉：上腔静脉：头、面、上肢、上半头、面、上肢、上半身血液淤滞和浮肿身血液淤滞和浮肿下腔静脉：下腔静脉：腹腔脏器瘀血肿大，腹腔脏器瘀血肿大，下肢肿胀下肢肿胀,腹腔渗液腹腔渗液左心室受压左心室受压出现肺瘀出现肺瘀血血,通气换气功能下降通气换气功能下降病理生理与临床表现病理生理与临床表现心脏充盈受限心脏充盈受限心脏充盈受限心脏充盈受限心肌收缩受限心肌收缩受限心肌收缩受限心肌收缩受限 CO CO下降下降下降下降HRHR增快增快增快增快第2页/共19页缩窄性心包炎的辅助检查缩窄性心包炎的辅助检查第3页/共19页缩窄性心包炎的辅助检查缩窄性心包炎的辅助检查第4页/共19页 备妥术中监测设备 呼吸循环辅助治疗设施 补充血浆蛋白补充血浆蛋白治疗胸腹水治疗胸腹水术前用药术前用药术前准备术前准备 应用利尿剂，抽出胸腹水机械呼吸机，除颤仪，主动脉球囊反搏，体外循环设备 BP、ECG、SpO2、PetCO2；必要时ABP,CVP,血气,电解质 吗啡0.2 mg/kg和东莨菪碱0.20.3 mg肌注 吸氧与治疗病因 高蛋白饮食,静脉补充蛋白,全,血浆抗结核治疗,抗炎治疗第5页/共19页 在严密监测下施行缓慢诱导方法，备妥多巴胺、苯肾上腺素等药；诱导前应尽早面罩吸氧；掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢 的原则，避免血压下降和心动过缓，可采用咪 唑安定、依托咪酯或氯胺酮结合芬太尼诱导；肌松药以选用影响循环轻微而不减慢心率的药 物，如泮库溴铵，借以抵消心动过缓，也可选 用影响血压心率较小的阿曲库铵麻醉处理麻醉诱导第6页/共19页采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉；对心功能较好的病人可在手术强刺激环节（如切皮、劈开胸骨或撑开肋骨）时，加吸低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入；肌松用泮库溴铵、维库溴铵或阿曲库铵等维持。麻醉处理麻醉维持 第7页/共19页严格管理液体入量；在心包剥离前执行等量输血原则；待剥离开始至完成期间应及时改为限量输血原则，否则可因心包剥脱、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发急性心脏扩大、肺水肿、心力衰竭洋地黄制剂及利尿药治疗，监测电解质心包剥离过程诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因治疗。如果血压偏低，采用微量泵持续输注小量正性肌力药机械通气的潮气量避免过大，以防进一步BP下降 麻醉处理 麻醉管理 第8页/共19页手术结束后应保留气管插管在ICU继续机械通气，维持正常血气水平控制输液输血量，继续强心、利尿，保护心脏功能，防止低钾、低钠应用止血药以减少术后出血量 麻醉处理术后处理第9页/共19页第10页/共19页第11页/共19页第12页/共19页第13页/共19页第14页/共19页 男,69 岁。体重59 kg,因发热、咳嗽、胸闷3 个月余,下肢水肿4 d,收入我院呼吸内科,2 个月前曾在外院行心包开窗术,确诊缩窄性心包炎后转入心胸外科。心电图:窦性心动过速,ST 2T段改变。胸部CT:双侧胸腔大量积液,心包腔少量积液,冠脉壁少许钙化。B 超:肝肿大,腹水。心脏彩超:左室顺应性(舒张功能)降低。术前情况:患者半坐卧位,心悸、气促,颈静脉怒张,全身水肿尤以下肢明显,心音低钝、双肺呼吸音粗,可闻少量湿口罗音,桶状胸,肝大。血生化:白蛋白30 g/L,K+3.0mmo l/L,N a+123 mmo l/L,Cl-87mmo l/L。术前药:吗啡6 mg,东莨菪碱0.3mg,术前30 m in 肌内注射老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理第15页/共19页 进入手术室,仍使患者上半身抬高30直至手术结束,行左桡动脉、右锁骨下静脉穿刺置管测压:BP 105/82 mm Hg,CV P 24 cm H2O,麻醉诱导用药地西泮5mg,依托咪酯10mg,芬太尼0.5mg,维库溴铵6mg,缓慢推药,表麻后行气管插管,设置潮气量400m l,呼吸15 次/m in,机械通气,术中以低浓度异氟醚、笑气吸入复合芬太尼维库溴铵维持麻醉。手术开始和术中剥离心包时各给予甲基强的松龙80mg,手术开始即给予立止血2 KU,术中持续微泵注入多巴胺2 ug/(kgm in),严格控制输液量,手术开始5 m in 查动脉血气:pH7.53,PaCO2 45 mm Hg,HCO 3-36.5 mmo lL,BE 12.2 mmo l/L,K+2.6mmo l/L,N a+123mmo l/L,Cl-83mmo l/L。术中补钾1.5 g,因少尿,给予速尿20mg。由于心包剥离较困难,在心包剥老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理第16页/共19页离过程中出现室颤、短阵室速和频发室早,立即停止手术操作,并予心肌表面喷洒1%利多卡因20m l,分两次静脉推注2%利多卡因共100mg,处理效果满意。心包剥脱基本完成时,微泵持续注入硝酸甘油0.5 ug/(kgm in),速尿10 mg。术毕CV P 13cm H2O,其他各项生命体征正常,动脉血气正常。手术历时128m in,术毕带气管插管回ICU。术后24 h 停多巴胺和硝酸甘油。术后13 d 痊愈出院。术后心包活检病理报告:结核性缩窄性心包炎。老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理第17页/共19页第18页/共19页感谢您的观看！第19页/共19页