常见心律失常的识别和处理医学PPT

常见心律失常的识别和处理心内科,心律失常的临床意义,心律失常的临床表现和预后差异极大 有的心律失常无任何症状，无重要临床意义 有的则对健康状况或生活质量造成严重影响、甚至危及生命，具有重要的临床意义,基本概念   当心电激动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为 心律失常,分类方法 按发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返 （reentry）,分类方法 按异位心律与窦性心律的关系 主动性 早搏、心动过速、扑动、颤动 被动性 逸搏、逸搏心律,分类方法 按发生时心率快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常 按发生部位 窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常,临床上，通常按照心律失常的发生部位结合心率快慢进行分类，以便于对心律失常进行治疗,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室传导阻滞 （第一度、第二度、第三度）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1、期前收缩： 房性、交界性、室性2、阵发性心动过速： 室上性、室性3、扑动和颤动： 心房、心室,心律失常分类,心律失常的原因,器质性心脏病缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于心律失常类型心率快慢基础心脏病严重程度,心律失常的诊断方法,根据心律失常发作时心电图作出诊断 明确心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等 必要时可行希氏束电图、心腔内电图等心内电生理检查确诊,心律失常的诊断方法,临床常用的心律失常检查手段心电图动态心电图 （ Holter）食道心房调搏心内电生理检查,心律失常治疗的必要性,对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检查 对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的同时，给予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心律失常药物 对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作、预防再发,心律失常的治疗方法,一、病因治疗二、针对心律失常本身治疗药物治疗 抗心律失常药物 等电学方法：电复律、除颤、 超速抑制、适时早搏刺激、起搏器、ICD导管消融：射频、 超声、微波、激光、冷冻 等机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作 等手术治疗,窦性心律失常 窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时，称为窦性心律失常常见的窦性心律失常有： 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征,窦性心动过速 ECG ：窦性心律，心率 100 次/分,窦性心动过速临床常见 生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿 托品和肾上腺素等患者除心悸外无其它明显症状治 疗 一般不需治疗 首先针对病因，寻找和去除诱因，并予对症处理必要时可酌予镇静剂，或ß受体阻滞剂如倍他乐克等,病态窦房结综合症 ( Sick Sinus Syndrome, SSS ),由窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能减退，引起一系列心律失常的综合症 按心电图分为： 心动过缓型 双结病变型 慢快综合症型 全传导系统障碍型,病态窦房结综合症 ECG 1 . 持续而显著的窦缓（ 50次/分 ） 2 . 窦性停搏或窦房阻滞 3 . 窦房阻滞和房室传导阻滞同时出现,病态窦房结综合症 ECG 4 .全传导系统病变 窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞同时出现 5. 心动过缓心动过速 （慢 快）综合征 6. 缓慢室率的房颤，交界区性逸搏心律,窦性心动过缓 ( Sinus Bradycardia) ECG ：窦性心律，心率60次/分,窦 性 停 搏 ( sinus pause ) ECG ：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动； 很长一段 时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏,病态窦房结综合症,动态心电图 ( Holter ) 1. 24 h 总窦性心率减少 2. 24 h 窦性平均心率减慢 , 60次 /分 3. 反复出现 > 2.0 2.5 S长间歇,病态窦房结综合症,食管心电生理检查 1. 窦房结恢复时间 (S N R T) >1520 2000 ms 校正的S N R T > 525 ms 2. 窦房传导时间（S AC T) > 160 ms,窦性心动过缓 常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人 轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕、胸闷和心悸,窦 性 停 搏 常见于窦房结功能低下、洋地黄等药物中毒及高钾血症等 轻者可无症状或仅感心悸 重者如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死,病态窦房结综合症常见病因包括： 冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等 临床上以脑供血不足症状为主 轻者： 头晕、眼花、黑蒙、乏力 重者： 晕厥和抽搐，即阿一斯综合征发作 心功能不全，心绞痛,治 疗病因治疗药物治疗 1受体兴奋剂，M受体拮抗剂如阿托品安置人工心脏起搏器 严重症状、慢 快 综合征 ( 药物无效 )、 心电图 > 3秒长间歇,治 疗对洋地黄等药物引起者，应立即停药对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器,期 前 收缩 又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏,室早,房早,交界性早搏,室早,期 前收 缩 可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查服用洋地黄等药物时轻者可有心跳间歇和停顿感重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失,治 疗偶发者无需治疗发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药物治疗,治 疗对急性心肌梗死时出现的室性早搏，可通过连续心电监护 如出现连发性早搏、多源性室性早搏及早发室性早搏，可应用胺碘酮或利多卡因对洋地黄引起的频发室性早搏，应停药应用利尿剂时，应警惕由低钾血症引起的室性早搏,阵发性心动过速 阵发性心动过速系阵发出现的快速而规律的异位心律 根据起搏点位置不同分为： 房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速 房性、房屋交界区性阵发性心动过速统称为室上性心动过速 ( SVT ),阵发性室上性心动过速（ PSVT ）3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型,阵发性室性心动过速 ( PVT )3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；QRS波时限>0.12秒；若发现P波，通常与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心室夺获或室性融合波,阵发性室上性心动过速 （ PSVT ） 可见于健康人 亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机 能亢进症 及洋地黄中毒等 常见类型：AVNRT、AVRT室性心动过速 ( VT ) 多见于严重而广泛的心肌病变 也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查,阵发性心动过速具有突然发作、突然终止的特点阵发性室上性心动过速 发作时多有心悸、胸闷和头晕症状 一般较少引起显著的血液动力学障碍，除非发作时间长、频率快或基础心脏病较严重阵发性室性心动过速 由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、低血压、休克甚至阿斯综合征体 检：心率160220次/分,扑动与颤动 异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动 根据异位起搏点不同分为： 心房扑动与颤动 ( 简称房扑、房颤 ) 心室扑动与颤动 ( 简称室扑、室颤 ),房扑 （Atrial flutter） ECG ： P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅 绝对规则的 F 波； QRS波群多为室上型，房室传导比例多为 2 ：1 4 ：1,房颤（Atrial fibrillation ） ECG ： P波消失，代之以350600次/分、形态、间隔及振幅 绝对不规则的 f 波； QRS波群多呈室上型； RR间隔绝对不等，通常100 160次/min,房扑和房颤多见于器质性心脏病 如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等； 亦见于甲状腺机能亢进症、洋地黄中毒等 可引起心悸、胸闷等， 如果发作时心室率过快或原有心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脱落可致体循环栓塞 以脑栓塞常见,房扑和房颤房扑发作时，如果扑动波与下传的QRS波群关系不变，则第一心音强度亦恒定不变 房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不等, 脉搏短绌,房扑-治疗,药物治疗 胺碘酮、洋地黄、钙拮抗剂或阻滞剂 以减慢房扑时的心室率 若心房扑动持续存在，可试用IA和IC类药物以恢复窦性心律和预防复发 小剂量200mg/d胺碘酮也可预防复发 射频导管消融 典型房扑，成功率达90%100%，为首选,房扑-治疗,直流电复律 如果房扑患者有严重的血流动力学障碍或心衰，应立即给予同步直流电复律（50J）； 若电复律引起房颤，可用较高的能量再次作电复律以求恢复窦性心律，或据临床情况，不予处理 少数患者在恢复窦律即刻有发生血栓栓塞的可能,房颤-治疗,（一）急性房颤 包括初次发作 、 24 48小时内治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射 II、IV 类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类胺碘酮（4）药复律无效者：用电复律,房颤-治疗,（二）慢性房颤1、阵发性 同急性，适合病例 推荐 导管消融2、持续性 药物复律 或电复律 控制心率 + 预防血栓 3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者 药物控制心室率：首选受体阻滞剂、CCB 、地高辛 预防血栓,房颤-预防栓塞并发症,首选华法林， INR维持在 2.0-3.0 NOAC 达比加群等 急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周 紧急复律前用肝素,心室扑动（室扑，Ventricular flutter）ECG ：连续出现的畸形QRS波群，呈正弦波曲线； 时限在0.12秒以上，无法分开QRS与T波，也无法明确为 负向波或为正向波； QRS波频率常为180250次/分，有时可低到150次/分，或 高达300次/分； P波看不到，QRS波之间无等电位线；,心室颤动（室颤, Ventricular fibrillation） ECG ： P波及QRS-T波消失，代之以形态和振幅均不规则的颤动波； 颤动波形态极不一致； 颤动波之间无等电位线； 颤动波的频率不等，多在250500次/分范围，很慢的 颤动波预示着心脏停搏即将发生,心室扑动与颤动 心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一 患者突然意识丧失、四肢抽搐 查 体：脉搏消失、血压下降为零、心音消失，继而 呼吸停止,心室扑动与颤动室颤与室扑见于许多疾患的终末期 如冠心病、心肌病，心肌缺氧及药物中毒等 射血分数低、室壁运动异常、有心衰病史、心肌梗死史（陈旧性）、室性心律失常者，室颤与室扑难以复苏， 死亡率高,心室扑动与颤动治 疗立即进行非同步直流电除颤 同时做好心肺复苏 （ C P R ） 的准备 如果已恢复窦性心律，但循环衰竭、血压低，应继 续胸外按压及人工通气，并连续心电监测以防 心律失常复发遵循基本生命支持和进一步循环支持的原则,房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导异常,第一度房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻不能下传心室,房室传导完全受阻,房室传导延长，PR间期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,房室传导阻滞 多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等第一度房室传导阻滞多无症状 听诊第一心音减弱第二度房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸、头晕及胸闷等症状 听诊除有心脏病杂音外，心律不规则第三度房室传导阻滞，与心室率和伴随疾病有关 轻者可无症状或感头晕、心悸、弊气等 重者可引起晕厥、抽搐，即阿一斯综合征发作 听诊心律慢而规则，约3050次/分,房室传导阻滞治 疗 第一度 AVB 无需特殊治疗 第二度 AVB 密切观察 当心室率 40分/分时，可试用阿托品或 异丙肾上腺素 第二度型AVB, 上述药物治疗的同时， 应做好安置人工心脏起搏器的准备,房室传导阻滞治 疗第三度 AVB 如QRS波群时限 0.12秒；心室率 40次/分；无明显血液动 力学障碍，可严密观察，暂不处理 如心室率 40次/分且合并血液动力学障碍时，可予异 丙肾上 腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心 脏起搏器； 密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作,房室传导阻滞治 疗 第三度 AVB 对合并室早者应注意警惕发生室性心动过速或心室 颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏 急性发作的第三度房室传导阻滞在药物治疗一周后 仍不恢复者，若合并严重的血液动力学障碍，应考虑安置永久性心脏起搏器,心室内传导阻滞 指希氏束分叉以下的传导阻滞一般分为左、右束支及左束支前和后分支传导阻滞心脏听诊无特异性发现,完全性右束支阻滞 （ CRBBB ） ECG ： QRS波群时限>0.12秒， V1导联呈rSR型，V5、V6导联R波窄高，S波宽， T波与QRS波群主波方向相反 ， ST-T改变,完全性左束支阻滞 （ CLBBB ）ECG ： QRS波群时限>0.12 秒， V1、V2导联呈rS或QS波， V5、V6导联及导联R波增宽、有切迹 T波与QRS波群主波方向相反， ST-T改变,左前分支阻滞（left anterior fascicular block, LAFB） 左前分支细长，易发生传导障碍，主要变化在前额面 ECG ： 心电轴左偏在 - 30° - 90°，以等于或超过-45°有较肯定的 诊断价值； II、III、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波大于II导联S波； I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波； QRS时间正常或轻度延长，但<0.12s,左后分支阻滞（left posterior fascicular block，LPFB） 左后分支粗，具有双重血液供应，故比较少见，仅在额面上具有特征性改变 ECG ： 心电轴右偏在+90°+180°，以超过+120°有较肯定的诊断 价值； I、aVL导联QRS波呈rS型，III、aVF导联呈qR型，且q波时限 <0.025s；III导联R波大于II导联R波； QRS时间<0.12s,心室内传导阻滞治 疗慢性心室内传导阻滞，如为单一束支或双束支病变且无明显症状者，无需治疗，嘱其定期随诊复查急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞，常示梗塞范围较大，应严密监护，酌情作好安置临时起搏器的准备慢性双分支、三分支阻滞，伴有晕厥或AdamsStroke综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗,常用抗心律失常药物的临床应用I类 IA 奎尼丁 ? IB 利多卡因 / 苯妥英钠 / 美西律 IC 普罗帕酮II类 受体阻滞剂III类 胺碘酮 IV类 维拉帕米 / 地尔硫卓其他 洋地黄、阿托品、异丙肾上腺素,利多卡因,50 mg 100 mg， 稀释后 I V10 30min 后重复一次负荷量1 4mg/min 持续24 72小时,普罗帕酮（心律平）,静注: 35 70 mg /次, > 5min 15 min 后可重复 , 最多3次 静滴: 1 1.5 mg /min口服: 0.10.2， tid,美托洛尔（倍他乐克）,静注：1 mg/次，>5min 毕 ，10min 后可重复 总量5 10mg / 24 h口服：25mg 50mg， Bid,胺碘酮（可达龙）,针剂：负荷：150mg 缓慢 iv ，10 15 min后可重复 继以：1mg /min iv-gtt, 6 h维持：0.5mg/min iv-gtt ，一般不超过 34天24 h总量最大可达 2 . 2g ，一般不超过 1 . 2 g,胺碘酮（可达龙）,片剂：负荷： 0.2，3次/天，5 7天 0.2，2次/天，5 7天 维持：0.1-0.3，1次/天 可在静脉使用当天就开始口服,维拉帕米 (异搏定),静注： 5 mg/次 （稀释后 ） 10 min 毕 ， 15 30 min 后可重复一次口服：40 80 mg， tid,洋地黄,静注：西地兰， 0.2 0.4mg ,稀释后 iv ， 15 20 min后可重复1 2次口服：地高辛， 0.125 0.25 mg , qd,阿 托 品,口服：0.3 0.6mg，26 h / 次静注： 1 2mg，12h / 次（ 紧急情况）,异丙肾上腺素,1mg + 5% GS 250 500 ml 静滴，12ug/min,谢 谢 !,