常见心律失常的ECG表现及药物治疗医学PPT

常见心律失常ECG表现及药物治疗,快速性心律失常,特征： 1.于导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,期前收缩的药物治疗,房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂、钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除诱因及症状为主，而不是室早数量的明显减少，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素。治疗以受体阻滞剂首选，美西律或心律平可考虑短期应用,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 胺碘酮非MI的器质性心脏病 心律平、美西律、莫雷西嗪急性心肌缺血 改善缺血状况 首选-受体阻滞剂 或胺碘酮,美西律：与其他B类药物一样，无实验数据证实其降低死亡率，且CNS、GI副作用显著。北美批准的主要适应症为威胁生命的室性心律失常，如植入ICD而室速频发者。莫雷西嗪：北美批准用于证实的威胁生命的室性心律失常。CAST-评价既无效有无害，在开始治疗的头2W内有较多的心跳停顿。CAST-评价其对MI后室早可能有好处。,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100180次/分一般针对原发病及诱因治疗,*窦性心动过速*,P=110bpm,房性心动过速（atrial tachycardia）,局灶性房速，心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为100250次/分，可伴有房室传导阻滞，可呈阵发性、持续性或无休止性。一般为良性过程，无休止性可致心律失常性心肌病。可见于基础心脏病或正常人多源性房速，P波形态多变、频率不一、节律不整、有时不易与房扑相鉴别。最常见原因是肺部疾病、代谢或电解质紊乱和地高辛过量,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传,房速的治疗,局灶性房速：急性发作期复律：直流电复律、腺苷、受体阻滞剂、类药，控制心室率：受体阻滞剂、类药。预防性治疗：反复发作RFCA、受体阻滞剂、类药，无休止发作RFCA，无症状不处理多源性房速：急性发作期抗心律失常药很少有效、部分用CCB有效。慢性期治疗可用CCB，但电复律、药物治疗或RFCA均无效,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）发生机制是房室结双径路折返，多数患者无器质性心脏病房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法：颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内2. 药物终止急性发作：ATP、心律平、异搏定、洋地黄、受体阻滞剂；AVRT不用抑制AVN药物（洋地黄、异搏定、地尔硫卓、利多卡因、受体阻滞剂）3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作：心律平、莫雷西嗪、 受体阻滞剂、异搏定、地尔硫卓、地高辛；器质性心脏病、左室肥大、左室功能不全、CHF患者选胺碘酮6. 治愈：RFCA,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性、永久性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致控制心室率：、类药物、洋地黄终止：电转复、a奎尼丁、c心律平预防复发：a奎尼丁、c心律平、胺碘酮治愈：RFCA,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等,慢性房颤的分类,持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：、类药物、洋地黄终止：电转复、a奎尼丁、c心律平预防栓塞预防复发：a奎尼丁、c心律平、胺碘酮治愈：RFCA,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用抑制AVN药物：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮终止急性发作首选：电复律治愈：RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室速心电图诊断步骤,V1-6负向一致确诊，V4-6主波向下提示VTV2-6一个或多个导联呈QR型提示VT任一胸前导联RS间期>0.1s室房分离V6呈QS或RS型、V5主波向下V1呈兔耳征（左高右低）电轴-90° ±180°V1-6正向一致性也提示VT,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形,室性心动过速的治疗,纠正低钾、低镁（氯化钾、硫酸镁）胺碘酮、利多卡因、异搏定、心律平、-B电复律手术RFCAICD,室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,缓慢性心律失常,特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞慢快综合征快慢综合征,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB（1型、2型）:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒,度AVB,°型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,°型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),°房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素Pacemaker,心源性猝死的抗心律失常,首选胺碘酮：静注300mg，提高存活率（ARREST试验） 电击屡除屡发者利多卡因：效果不如上药索他洛尔ICD,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤常见病因：先天性长Q-T综合征高度房室传导阻滞低钾、低镁药物诱发，如奎尼丁等,*尖端扭转型室性心动过速*,尖端扭转型室性心动过速,纠正低钾、低镁，停用一切可延长QT的药物首选硫酸镁，首剂2-5g iV（3-5min），继以2-20mg/min ivgtt；无效时可试用利多卡因、美西律、苯妥英钠心脏起搏超速抑制：异丙肾上腺素，但可使部分VT恶化为VF（适用于获得性长QT综合征、心动过缓致尖端扭转性室速而没有条件立即行心脏起搏者）,V1、V2、V3导联ST段持续性穹窿形、马鞍形、下斜形抬高非典型完全性或不完全性RBBB，V5、V6导联无S波宽大、顿挫,Brugada综合征,Brugada综合征,Brugada综合征,Brugada综合征,Brugada综合征继发TdP,Brugada综合征,无可靠药物, ICD治疗,谢谢,