桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤

桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方相同点： 在病机上同属风湿袭表，表阳已虚；在症状方面，都有 发热，身重，身体疼痛等症；治疗时皆以温经助阳，祛风除 湿为法。三者不同之处在于：在病机方面，桂枝附子汤证 为风湿俱盛，表阳已虚；白术附子汤证虽表阳已虚，但风邪 已去，湿邪独盛；甘草附子汤则为风湿俱盛而表里阳气皆虚。 在症状方面，桂枝附子汤证多见风邪偏盛之症状；白术附 子汤证则多见湿邪偏盛之症状；甘草附子汤证不但身体疼痛 剧烈，又有汗出恶风，短气浮肿，小便不利等里阳已虚的表 现。在治则方面，三者虽然都能温经助阳，但桂枝附子汤 意在温助表阳，祛风除湿；白术附子汤旨在祛除湿邪，扶助 表阳；甘草附子汤在祛风除湿之外，又能温助表里之阳。 在用药方面，三方明显不同。桂枝附子汤以桂、附相伍，助 表阳而散风湿；白术附子汤中术、附相合，走皮中而逐水湿； 甘草附子汤以术、桂、草并用，祛风除湿之中，又能扶助表 里之阳气。某女， 27 岁 患者经常头晕，乏力，周身关节疼痛， 1 晚，突然觉得肢体沉重，不能转侧，手不能握物，足不能稳 步，衣食住行均需他人料理。两人搀扶前来，全身关节剧痛 似鸡啄，游串不定，头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口 干少津不欲饮，舌质偏谈，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白， 寸关脉浮，尺微弱。证属太阳证，风寒湿邪郁久成痹，治宜 温经散寒，除湿止痛，方用甘草附子汤加味，药用：灸甘草 30克，附子60克（久煎），白术12克，桂枝18 克，生姜 30 克。用法：水煎服，日 1副。2副。二诊：服药后，关节痛减轻，稍可转侧行动。上方加麻黄，、细辛，以增强祛风散寒，开闭止痛之效，续进 7 副。三诊：自拐杖前来，关节疼痛及全身串痛显减。头晕、 耳鸣、畏寒、恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿，续服 7 副。四诊：全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉疼痛、 重着，虽见初效，一时难收全功。须培补脾肾，通窍除湿， 以清余湿，加味续服，药用：党参60克，白术60克，甘草 60克，干姜120 克，附 子 120 克，茯苓 60 克，肉桂 30 克，桂枝 15 克，1 周，基本 痊愈，恢复正常工作。评析此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成痹。虽有 畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表；虽有头昏耳鸣、四 肢不温、口干不欲饮、舌质偏淡而尺脉沉之里证，也不宜径 投四逆。参之舌脉诸证，乃为风寒湿相搏，属太阳类似证。伤寒论曰：“风湿相搏，骨节烦痛，掣痛不得屈伸，近 之则剧痛，甘草附子汤主之”。此方用治本例风寒湿痹，颇 相吻合。甘草益气和中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾， 桂枝祛风固卫、通阳化气，加生姜以助温散之力。甘草附子 汤之“骨节烦痛，掣痛不得屈伸”，与桂枝附子汤之“身体 烦痛，不能自转侧”，皆为风寒湿相搏之太阳证，其疼痛不 能自已者，均不筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附 子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂枝附子证，风寒湿留 着于肌肉，有表无里，故汤证不同。 上述两方原义，桂枝附子证因属风湿，留着肌表，当以速去 为宜，故附子用量较大；甘草附子证，已病久入里，减其附 子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里，又暴发于一旦， 且脉沉而细，故兼采两方之义，加大附子并生姜，既速去标， 又开筋骨之痹。按语风寒湿病之治疗大法，乃扶阳去湿解表。故所用 之方，以四逆、理中、桂枝为主，所用之药，以附子、白术 茯苓、甘草、桂枝等为主。