[合同协议]拔牙手术协议书.doc

合同协议：_拔牙手术协议书甲方：_乙方：_签订日期：_年_月_日第 1 页 共 14 页拔牙手术协议书我的牙齿经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2心脏病3高血压：高于1801mmhg4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1牙折断2牙槽骨折断3上颌结节折断4邻牙或对合牙折断或损伤5下颌骨折断6颞下颌关节脱位7牙根进入上颌窦8出血9牙龈损伤10下唇损伤11下颌管损伤12颏神经损伤13舌神经损伤14舌及口底损伤15上颌窦底穿孔16拔牙术后疼痛17拔牙术后感染18干槽症19颞下颌关节炎20张口受限21皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1所咬棉卷在30分钟后取出。2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7术后可根据医嘱口服止疼止血药。8牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9特殊情况与医生联系，医生电话：。我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。病人（签字）：证人（签字）：年 月 日 年 月 日签订地点：签订地点：第 5 页 共 14 页拖拉机保险合同总则第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条 本保险合同中的拖拉机是指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的轮式拖拉机。本保险合同也适用于轮式收割机。第三条 本保险合同中的第三者是指除投保人、被保险人、保险人以外的，因保险拖拉机发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险拖拉机下的受害者。第四条 本保险合同为不定值保险合同。保险人按照承保险别承担保险责任，附加险不能单独承保。不定值保险合同是指双方当事人在订立保险合同时不预先确定保险标的的保险价值，而是按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定保险价值的保险合同。保险责任第五条 拖拉机损失保险：（一）被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险拖拉机过程中，因下列原因造成保险拖拉机的损失，保险人负责赔偿：1碰撞、倾覆、坠落；2火灾、爆炸；3外界物体坠落、倒塌；4暴风、龙卷风；5雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸；6地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡；7载运保险拖拉机的渡船遭受自然灾害（只限于有驾驶人员随车照料者）。（二）发生保险事故时，被保险人为防止或者减少保险拖拉机的损失所支付的必要的、合理的施救费用，由保险人承担，最高不超过保险金额的数额。第六条 第三者责任保险：（一）被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险拖拉机过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。（二）经保险人事先书面同意，被保险人因本条（一）所列原因给第三者造成损害而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他费用，保险人负责赔偿；赔偿的数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的30。责任免除第七条 保险拖拉机的下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）自然磨损、朽蚀、故障、轮胎单独损坏；（二）玻璃单独破碎、无明显碰撞痕迹的机身划痕；（三）人工直接供油、高温烘烤造成的损失；（四）自燃以及不明原因引起火灾造成的损失；自燃是指因保险拖拉机的电器、线路、供油系统发生故障或所载货物自身原因起火燃烧。（五）遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理继续使用，致使损失扩大的部分；（六）在淹及排气筒或进气管的水中启动，或被水淹后未经必要处理而启动拖拉机，致使发动机损坏；（七）保险拖拉机所载货物掉落、泄漏、撞击造成的损失。第八条 保险拖拉机造成下列第三者的人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿：（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；（二）保险拖拉机驾驶人员及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；（三）保险拖拉机上其他人员的人身伤亡或财产损失；（四）第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯中断的损失以及其他各种间接损失；（五）精神损害赔偿；（六）保险拖拉机拖带车辆或被其他车辆拖带时造成的第三者人身伤亡或财产损失。第九条 下列情况下，不论任何原因造成保险拖拉机损失、第三者人身伤亡或财产损失，保险人均不负责赔偿：（一）地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用；（二）测试，在营业性维修场所修理、养护期间；（三）利用保险拖拉机从事违法活动；（四）驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险拖拉机；（五）保险拖拉机肇事逃逸；（六）因污染（含放射性污染）造成的损失；（七）被盗窃、抢劫、抢夺，以及因被盗窃、抢劫、抢夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失，或第三者人身伤亡或财产损失；（八）保险拖拉机或第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失；（九）非被保险人允许的驾驶人员使用保险拖拉机；（十）被保险人或驾驶人员的故意行为。第十条 其他不属于保险责任范围内的损失和费用。保险金额责任限额第十一条 拖拉机损失保险的保险金额由投保人和保险人在投保时保险拖拉机的实际价值以内协商确定。第十二条 第三者责任保险每次事故的责任限额，由投保人和保险人在2万元至20万元之间协商确定。保险期限第十三条 除另有约定外，轮式拖拉机保险期限为一年，收割机保险期限为一个月，均以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第十四条 保险人在承保时，应向投保人说明投保险种的保险责任、责任免除、保险期限、保险费及支付办法、投保人和被保险人义务等内容。第十五条 保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。第十六条 保险人收到被保险人的索赔请求后，应当及时作出核定。（一）保险人应根据事故性质、损失情况，及时向被保险人提供索赔须知；审核索赔材料后认为有关的证明和资料不完整的，应当及时通知被保险人补充提供有关的证明和资料。（二）在被保险人提供了各种必要单证后，保险人应当迅速审查核定，并将核定结果及时通知被保险人。（三）对属于保险责任的，保险人应在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。第十七条 保险人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人的业务和财产情况及个人隐私，负有保密的义务。投保人、被保险人义务第十八条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。第十九条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时一次交付保险费。保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。第二十条 发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后48小时内通知保险人。否则，造成损失无法确定或扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。第二十一条 发生保险事故后，被保险人应当积极协助保险人进行现场查勘。被保险人在索赔时应当提供有关证明和资料。引起与保险赔偿有关的仲裁或者诉讼时，被保险人应当及时书面通知保险人。赔偿处理第二十二条 被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险拖拉机行驶证和发生事故时驾驶人员的驾驶证。属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（裁定书、裁决书、调解书、判决书等）。属于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的事故的，应提供相关的事故证明。第二十三条 因保险事故损坏的保险拖拉机或第三者财产，应当尽量修复。修理前被保险人应当会同保险人检验，协商确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。第二十四条 保险人依据保险拖拉机驾驶人员在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任。第二十五条 拖拉机损失保险按下列方式赔偿：（一）部分损失：在保险金额内，以实际修理费用计算赔偿。（二）全部损失：按保险金额计算赔偿。（三）拖拉机损失保险的施救费用在保险拖拉机损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。被施救的财产中，含有本保险合同未承保财产的，按保险拖拉机与被施救财产价值的比例分摊施救费用。第二十六条 保险拖拉机遭受损失后的残余部分归被保险人，由双方协商确定其价值，并在赔款中扣除。第二十七条 第三者责任保险发生保险事故后，保险人按照道路交通事故处理办法规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。第二十八条 根据保险拖拉机驾驶人员在事故中所负责任，保险人在保险单载明的保险金额（责任限额）内，按下列免赔率免赔：（一）负全部责任的免赔率为10，负主要责任的免赔率为8，负同等责任的免赔率为5，负次要责任的免赔率为3。（二）单方肇事事故免赔率为10。单方肇事事故是指不涉及与第三方有关的损害赔偿的事故，但不包括因自然灾害引起的事故。 第二十九条 保险车辆重复保险的，保险人按照本保险合同的保险金额（责任限额）与各保险合同保险金额（责任限额）的总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，保险人不负责垫付。第三十条 保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。第三十一条 当一次保险事故中保险拖拉机损失的赔款金额与免赔金额之和（不含施救费）达到保险金额或保险拖拉机发生全部损失时，拖拉机损失保险的保险责任终止，保险人不退还拖拉机损失保险的保险费。第三十二条 第三者责任保险赔款金额经保险人与被保险人协商确定后，对被保险人追加的索赔请求，保险人不承担赔偿责任。第三十三条 第三者责任保险的被保险人获得赔偿后，该保险项下的保险责任继续有效，直至保险期限届满。合同变更和终止第三十四条 保险合同的内容如需变更，须经保险人与投保人书面协商一致。第三十五条 在保险期限内，保险拖拉机转卖、转让、赠与他人，被保险人应书面通知保险人并办理批改手续。未办理批改手续的，保险人不承担赔偿责任。第三十六条 保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付应交保险费3的退保手续费，保险人应当退还保险费。保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除。保险人按短期月费率收取自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费，并退还剩余部分保险费。短期月费率表：保险期限（月）短期月费率（）注：保险期限不足一个月的，按一个月计算。争议处理第三十七条 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。第三十八条 本保险合同争议处理适用中华人民共和国法律。其他第三十九条 保险人按照保险监管部门批准的机动车辆保险费率规章计算保险费。第四十条 在投保第三者责任保险的基础上，投保人可附加投保车上人员责任险。附加险条款与本保险条款抵触的，以附加险条款为准；附加险条款未尽事宜，以本保险条款为准。第 13 页 共 14 页合同协议：_本文至此结束，感谢您的浏览!（模板仅供参考）下载修改即可使用第 14 页 共 14 页