第五单元多器官功能障碍综合征

第五单元多器官功能障碍综合征 本单元考点1.概述（1）概念（2）病因和发病机制（3）诊断标准（4）预防与治疗原则一、概述（一）概念1.多器官功能障碍综合征（MODS）是在急性疾病过程中，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭。2.多器官功能衰竭（MSOF）是MODS的终末阶段。3.MODS的发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS）。4.无SIRS，无MODS。关于SIRS1.全身炎症反应综合征（SIRS）：由感染或非感染因素（创伤、烧伤或急性重症胰腺炎等）引起的以失控的持续全身炎症反应的临床综合征。2.感染、创伤是机体炎症反应的促发因素。3.最终导致MODS的根本原因：机体炎症反应的失控造成广泛自身组织破坏。4.任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可引起MODS。MODS的特点：1.急性。2.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。3.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。（二）病因和发病机制1.发病基础：多种外科危重病：创伤/烧伤等导致失血、失液；严重感染；休克；心跳呼吸骤停经复苏后；出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后；输血、输液、用药或呼吸机应用失误；原有冠心病、肝硬化等疾病。2.发病机制过度的炎症反应：炎症介质+“瀑布反应”。促炎与抗炎反应失衡。肠道动力学说：肠源性感染。过度的炎症反应3.MODS重要器官功能障碍的发生机制（三）诊断标准 脏器病症临床表现检验所见肾ARF无血容量不足的情况下尿少尿比重1.010左右血肌酐>177ummol/l肺ARDS呼吸加快、窘迫、发绀、呼吸困难、需呼吸机支持PaO2PaCO2失常PaO2/FiO2<200mmHg胃肠消化道出血肠麻痹 呕吐、便血、腹胀、肠鸣音弱 胃镜检查可见病变肝急性肝衰竭黄疸，神志失常肝功能异常胆红素 >34.2ummol/L心脏 急性心力衰竭心肌梗死 心动过速心律失常 心电图失常，CVP ，MAP PAWP，Cl失常外周循环 休克无血容量不足的情况下血压降低肢端发凉，尿少 平均动脉压下降微循环障碍 脑急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减弱凝血功能 DIC 皮下出血、淤血呕血、咯血 血小板<50x109/lPT、APTT延长 凝血试验异常 强调：诊断MODS的几点注意。只有确认是在全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。MODS的特点是多个器官序贯地发生障碍，在某一系统发生功能障碍后，即应根据病理连锁反应的可能性做相关检查。现在更重视器官功能障碍而不是衰竭，因为前者可逆。临床分为两型：1.一期速发型：原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF。2.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。3.二期迟发型：先发生一个重要器官或系统的功能障碍，常为肾、肺、或心血管功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官或系统功能障碍。多因继发感染而致。关键词记忆法：一期速发型：同时。二期迟发型：继而。（四）预防及治疗原则1.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌注和缺氧；2.防治感染：预防MODS极为重要的措施。3.及早处理最先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应。4.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。5.防止肠道细菌移位：创伤和休克早期在pHi指引下快速有效的输液和应用血管活性药，减轻黏膜缺血。6.免疫调理治疗：阻断介质的释放或削弱其作用。二、急性肾衰竭各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。ARF发生的标志：尿量突然减少。一组重要数据：正常成人尿量：10002000ml/d少尿：<400ml/d无尿：<100ml/d非少尿型肾衰：尿量 >800ml/d ，但肌酐、尿素氮持续升高（一）病因 肾前性低灌注功能性肾后性梗阻肾性缺血、中毒。主要形式：急性肾小管坏死（ATN）。器质性1.肾前性血容量减少：出血、脱水、休克。心排血量不足引起：心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞。全身性疾病：肝肾综合征、严重脓毒症、过敏反应。2.肾后性尿路梗阻：如双侧输尿管结石、盆腔晚期肿瘤压迫输尿管等。3.肾性肾缺血或肾中毒所造成的肾本身实质病变（1）氨基糖苷类抗生素：庆大霉素、链霉素等（2）重金属：铝、汞、砷等（3）有机溶剂：四氯化碳、苯、酚（4）生物类毒素：蛇毒、青鱼胆等（5）全身疾病：大面积深度烧伤、挤压综合征、脓毒性休克基本发病机制：（1）肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。（2）肾小管功能障碍。（3）缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。（二）临床表现1.少尿或无尿期：一般为714日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。出血倾向：由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。易忘点巧记:ARF少尿期电解质代谢紊乱。口决：镁磷冰箱钾格高。含义：ARF少尿期，血镁、磷、钾升高。磷高则钙低；钾高则钠低；钠低则氯低。2.多尿期：尿量 >400ml/d，即为多尿期的开始；每日尿量可达3000ml以上，历时14天。第一周：尿量增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍升高（所以肾小管功能未完全恢复）。第二周：尿量大幅增加，低血钾、钠、钙、镁和脱水现象。主要并发症：低血钾和感染。3.恢复期由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。（三）治疗原则1.少尿或无尿期的治疗：此期主要的死亡原因是：水中毒及高钾血症。因此治疗应该：纠正水、电解质失衡 。重要补充（1）利尿剂甘露醇：渗透性利尿，并能扩张肾小动脉，冲掉肾小管内的管型、细胞碎片。呋噻米：增加肾小球滤过率，冲掉肾小管堵塞物。（2）控制液体摄入：原则：“量出为入，宁少勿多”每日补液量 = 显性失水 + 非显性失水 - 内生水（3）营养：给予足够的蛋白质，不必过于限制口服蛋白质（不会加重氮质血症）。高热量、高维生素饮食。（4）预防和治疗高血钾。（5）纠正酸中毒。（6）防治感染，应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。（7）血液净化：包括血液透析、连续性肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析等。应用指征：血肌酐 >442molL；血钾 >6.5mmolL；血尿素氮 >25mmolL；出现水中毒现象，一般措施不能改善。严重代酸不能用补碱纠正。2.多尿期的治疗（1）多尿早期氮质血症反复加剧，易继发感染；（2）继续维持水、电解质平衡，补液量：前日尿量的23或12；（3）补钾：尿量 >1500ml，口服钾盐；尿量 >3000ml，3-5g/d。（4）增加蛋白质入量；（5）积极治疗感染，预防合并症的发生。三、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）· 创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征的综合征。· 临床特征：（重要！）进行性呼吸困难顽固性低氧血症（一）病因1.损伤肺内损伤：如肺挫伤、呼吸道烧伤、胃内容物误吸、溺水、高浓度氧吸入等。肺外损伤：· 烧伤、创伤、严重感染，尤其是并发休克者· 骨折后并发脂肪栓塞症手术：如体外循环术后、大血管手术后或其他大手术后。2.感染：肺部感染，全身感染伴全身炎症反应综合征（SIRS）如重症胆管炎等。注意：导致ARDS的首位原因：全身感染！3.肺外器官系统其他病变：如重症急性胰腺炎、急性肾衰竭、急性肝衰竭等。4.休克和DIC。5.其他：颅内压增高、癫痫、吸食海洛因、巴比妥类中毒等。大量输血或过量输液可诱发。（二）临床表现1.初期：病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能缓解。（重要特征！）无明显的呼吸困难和发绀。肺部听诊无啰音；X线胸片一般无明显异常。2.进展期：病人有明显的呼吸困难和发绀；肺部有啰音；X线胸片有广泛性点、片状阴影。意识发生障碍，如烦躁、谵妄或昏迷。体温可增高。白细胞计数增多。3.末期：· 病人陷入深昏迷，心律失常，心跳变慢乃至停止。（三）治疗1.治疗原发病：控制感染、改善组织灌注2.循环支持补液提高有效循环血量正性肌力药提高心输出量适当使用血管活性药使收缩压 >100mmHg3.呼吸支持治疗（重要！）机械通气治疗是改善气体交换和改善低氧血症的有效方法。初期：病人呼吸加快而其他症状较轻时，可用戴面罩的持续气道正压通气（CPAP）。保持其呼气相压0.51.0kPa（510cmH2O），使肺泡复张，增加换气面积；并增加吸入氧浓度（FiO2）。进展期：需插入气管导管，多选用呼气终末正压通气（PEEP）和（或）间歇性强制通气（IMV）。· 为了迅速纠正低氧血症，使用呼吸机开始时用较高的Fi02、甚至用纯氧吸入（FiO2=1.0）。然后应在维持Pa02 >8.6kPa（65mmHg）的水平上，逐步降低至Fi020.4。以避免高浓度氧对肺的损害。PEEP则应逐步增加，以0.51.5kPa（515cmH2O），必要时方用更高的压力。机械通气原则：· 选用压力控制模式，使气道压 <35cmH2O· 选用小潮气量，可以接受一定的高碳酸血症4.治疗感染：脓毒症是ARDS的常见病因，且ARDS发生后又可并发肺部感染，因此抗感染疗法是必要的。5.其他：兼顾MODS的肾、肝等功能障碍的治疗。注意维持体液平衡和营养代谢。体位治疗：俯卧位通气。营养支持：蛋白质1.2-1.5g /kg/d。糖皮质激素：对ARDS作用不能肯定。四、应激性溃疡（一）概念：· 机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变。· 以胃为主，表现有急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。（二）病因（重要！）1.Curling溃疡:中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。2.Cushing溃疡:脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。3.其他：重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病。4.重度休克、严重全身感染可诱发本病。（三）临床表现不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视。早期表现：呕血和排柏油样便（即上消化道大出血）；大出血可导致休克；反复出血可导致贫血。并发穿孔时，即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎。· 既往病史：创伤、烧伤、休克或脓毒症等。· 胃镜检查可证明病变。（四）治疗1.降低胃酸和保护黏膜可以缓解胃十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔。用胃管减压，同时用：（三类药）抗酸药：氢氧化铝凝胶；H2组胺受体拮抗药：西咪替丁、法莫替丁等；质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）。· 如病人正在用肾上腺皮质激素类药物，应停药。2.非手术疗法，包括：置入较粗的胃管，先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块；继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲吸。持续缓慢滴入要素饮食，既可中和胃酸、有利止血，又可保护胃黏膜。静滴西咪替丁；还可静滴垂体后叶素。经内镜止血。栓塞治疗：目前食管下段、胃及十二指肠溃疡出血首选方法。3.手术治疗：· 适应症：保守治疗无效。持续大量出血，在6-8小时内输血600-800ml，尚不能维持血压；合并溃疡穿孔或腹膜炎。· 手术式：选择性迷走神经切断加胃窦切除或次全胃切除、并行局部止血为常用术式。· 注意：术后可能再次出血。· 需要手术处理的病人必须加强围手术期的监测治疗，包括：加强抗感染治疗；纠正贫血；维持体液平衡和提供营养；防治术后并发症如腹内或腹壁伤口渗血、愈合不良等；治疗合并的其他器官功能不全。五、急性肝衰竭（AHF）· 预后凶险，病死率高！（一）发病原因1.病毒性肝炎，以乙型肝炎最常见。2.化学物中毒：甲基多巴、硫异烟胺、吡嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黄磷等，可能引起肝衰竭。3.严重创伤、休克、严重感染。原先有肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍的病人易并发AHF；广泛性肝切除术、门体静脉分流术后可能并发AHF。4.其他：妊娠期（多在后3个月）、Wilson病等过程中也可发生。（二）临床表现（重要！）1.意识障碍-肝性脑病：肝衰竭时代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等均可能影响中枢神经。低血糖、酸碱失衡、缺氧或DIC等可使脑损害加重。肝性脑病分度：度（前驱期）：情绪改变度（昏迷前期）：瞌睡和行动不自主度（昏睡期）：嗜睡、但尚可唤醒度（昏迷期）：昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变2.黄疸：为血胆红素增高的表现。3.肝臭：呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味），可能是肝代谢障碍，血中硫醇增多所致。4.出血：可出现皮肤、注射部位或胃肠出血等。5.并发其他器官系统功能障碍：脑水肿：发生在度- 度肝性脑病基础上。肺水肿：cap通透性增加，呼吸加深加快，起初呼碱，后期并发ARDS。肾衰竭：功能降低，尿量减少，氮质血症。（肝肾综合征）感染加重或发生：原发性细菌性腹膜炎最多见。6.实验室检查转氨酶可增高，但弥漫性肝坏死时可不增高。血胆红素增高，其值越高、预后越差。血小板常减少，白细胞常增多。血肌酐或尿素氮可增高，提示：肾功能障碍。血电解质紊乱。酸碱失衡，多为代酸。出现DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少。（三）治疗1.病因治疗：尽快清除毒性物质，并进行解毒治疗。2.支持治疗：适量输新鲜血、血浆和清蛋白。改变营养方法：可用葡萄糖和支链氨基酸；不用脂肪乳剂；限用一般的氨基酸合剂。3.口服乳果糖，以排软便23次日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。4.防治MODS。5.人工肝辅助治疗和肝移植。【习题】1.创伤失血性休克病人，发生急性肝功能损害最常见的原因是A.感染B.缺血缺氧性肝细胞损害C.应激反应D.全身炎症反应综合征E.内毒素血症【答疑编号500711050201：针对该题提问】 正确答案B答案解析失血性休克时，各种器官损害最根本的原因都是： 缺血缺氧性细胞损害。2.急性肾衰，无尿期或少尿期发生水中毒的常见原因是A.低蛋白血症B.内生水过多C.抗利尿激素增加D.钠潴留E.不适当输入过多水分【答疑编号500711050202：针对该题提问】 正确答案E3.应激性溃疡的突出症状是A.上腹剧痛B.返酸嗳气C.心窝部灼烧感D.突然发生的上消化道出血或穿孔E.频繁恶心呕吐【答疑编号500711050203：针对该题提问】 正确答案D注：呕血和排柏油样便，即上消化道出血。4.创伤后发生MODS，最早及最常受累的脏器是A.肝B.肾C.肺D.心E.胃肠【答疑编号500711050204：针对该题提问】 正确答案C5.CPR后因缺氧最容易引起的并发症是A.肺水肿B.脑水肿C.肾衰竭D.肝功能衰竭【答疑编号500711050205：针对该题提问】 正确答案B注：脑组织对缺氧最敏感。6.严重创伤病人，在多少小时以上发生多脏器功能障碍或衰竭才可诊断MODSA.12小时B.16小时C.18小时D.20小时E.24小时【答疑编号500711050206：针对该题提问】 正确答案E7.最常见的多系统器官功能衰竭是A.胃肠、心、肺B.脑、肺、血液、C.心、肺、肾D.肝、肾、胃肠E.血液、心、胃肠【答疑编号500711050207：针对该题提问】 正确答案C8.（以下选项为（1）-（4）小题共用题干）A.原发急症24小时内多脏器功能衰竭死亡B.原发急症发病24小时后2个以上器官同时功能障碍C.原发急症发病48小时后突发2个以上器官功能障碍D.原发急症发病后1个器官功能障碍，经一段时间稳定期后发生更多器官功能障碍E.原发急症发病48小时后一个器官功能障碍，长期治疗不能稳定（1）MODS速发型【答疑编号500711050208：针对该题提问】 正确答案B（2）MODS迟发型【答疑编号500711050209：针对该题提问】 正确答案D（3）复苏失败【答疑编号500711050210：针对该题提问】 正确答案A（4）不属于复苏失败及MODS【答疑编号500711050211：针对该题提问】 正确答案E9.（以下选项为（1）-（4）题目的共用题干）A.限制水、钠摄入B.5%碳酸氢钠溶液滴注C.保持水电解质平衡，增加营养预防感染D.10%葡萄糖溶液静点E.血液滤过（1）急性肾功能不全少尿期应【答疑编号500711050212：针对该题提问】 正确答案A（2）急性肾功能不全多尿期【答疑编号500711050213：针对该题提问】 正确答案C（3）急性肾功能不全血钾 >5.5mmol/L应【答疑编号500711050214：针对该题提问】 正确答案B（4）严重酸中毒治疗最佳方案【答疑编号500711050215：针对该题提问】 正确答案E· 若第3题改成6.5则选:E10.女性，60岁，长期患肺心病，1天前因剧烈呕吐而口渴，少尿。在当地医院给予快速大量输液后病人呼吸困难、发绀而死亡。其诱发死亡的主要原因是A.严重脱水B.严重低钾血症C.迅速输液D.严重低钠血症E.严重酸中毒【答疑编号500711050216：针对该题提问】 正确答案C11.男性，30岁，80%深度烧伤，持续高热，创面肿胀，渗出多，疼痛剧烈。每日输液总量为3000ml，1天后无尿死亡，其教训是A.剧烈疼痛未镇静B.血容量严重不足C.没有及时彻底清创D.创面不应暴露E.没有及时使用抗生素【答疑编号500711050217：针对该题提问】 正确答案B注：无尿死亡：血容量不足。12.男性，22岁，交通事故后失血性休克，经治疗休克纠正，但伤后24小时出现无尿，使用速尿无效，以后的补液方案是A.给予口服液体B.每日静脉给予2000-2500ml液体C.3天内不补液D.口服山梨醇导泻E.按“显性失水不显性失水内生水”的公式补液【答疑编号500711050218：针对该题提问】 正确答案E13.男性，50岁，车祸致双下肢广泛软组织挫裂伤。入院查体：心率106次/分，血压112/64mmHg。急行清创术（1）术中最佳补液原则A.扩容、抗感染B.扩容、碱化尿液C.输血D.输血浆代用品E.输葡萄糖液【答疑编号500711050219：针对该题提问】 正确答案B注：挤压综合征，碱化尿液，防止肾小管堵塞。（2）术后第2天患者尿量减少至25ml/h以下，经补液不见好转，为进一步明确诊断，下列哪项检查最有价值A.X线摄片B.血尿素氮、血肌酐C.血生化D.动脉血气分析E.尿三杯试验【答疑编号500711050220：针对该题提问】 正确答案B（3）为观察病情变化，最有价值的监测是A.神志变化B.体温变化C.血压变化D.每小时尿量、尿比重E.血常规变化【答疑编号500711050221：针对该题提问】 正确答案D（4）此时最先需要采用的治疗是A.吗啡镇痛B.扩容补碱C.使用利尿剂D.严格控制补液量E.用大剂量抗生素控制感染【答疑编号500711050222：针对该题提问】 正确答案D注：重要原则：“量出为入”。考点回顾· 概述和ARF是重点。· 发生MODS的直接诱因。· AHF的临表。· ARF的临表。· MODS不是慢性疾病的终末期表现。· ARDS初期典型的临床表现为：呼吸频率加快、呼吸窘迫感、血氧分压低于60mmHg，X线检查可以无明显异常。· ARF少尿或无尿期合并多种水电解质平衡失调，其中最重要且是ARF常见死因的是：高血钾。· 低血容量性休克时，为预防肾衰竭，不宜积极应用血管活性药物升高血压。16 / 16