胸腹疼痛PPT课件

第十章 胸、腹部疼痛,医大一院 疼痛科 刘 妍,内容,概述 肋间神经痛 肋软骨炎 脊柱源性疼痛 其它,概述,疼痛的分类 慢性疼痛 急性疼痛 癌性疼痛,概述,疼痛的分类 慢性疼痛 肌肉及软组织慢性疼痛：肌筋膜炎 腱鞘炎 肩周炎 慢性腰肌劳损 骨关节疼痛：膝关节炎 强直性脊柱炎 风湿性关节炎 类风湿关节炎 痛风性关节炎 颈椎病 颈椎间盘突出 腰椎间盘突出 头痛：原发性和继发性 神经病理性疼痛：三叉神经痛 带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经炎 雷诺综合征血栓闭塞性脉管炎 创伤后慢性疼痛,概述,疼痛的分类 急性疼痛 急性创伤性疼痛：外伤 急性腰扭伤 韧带拉伤 骨关节损伤 肌肉软组织损伤 术后疼痛 分娩痛 内脏痛 其他：急性脑出血 急性心肌梗死 主动脉夹层 张力性气胸 烧伤,概述,疼痛的分类 癌性疼痛 混合性疼痛，主要为肿瘤侵润或压迫神经、重要脏器或骨转移引起的多原因疼痛，多为慢性经过，亦可表现为爆发性疼痛。,概述,根据疼痛的原因分类 伤害性疼痛：皮肤、肌肉、韧带、筋膜、骨损伤引起 骨折、急性或慢性腰扭伤、肱骨外上髁炎 炎性疼痛：生物源性炎症、化学源性炎症引起 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 神经病理性疼痛：末梢神经至中枢神经任何部位的神经病变或损害引起，出现痛觉过敏、痛觉异常所致疼痛 癌痛：肿瘤压迫、浸润周围器官神经引起 肝癌、胃癌、胰腺癌、骨转移 精神（心理）性疼痛：心理障碍引起，无确切躯体病变,概述,胸腹部疼痛根据疼痛的原因分类 炎症性疼痛： 食管炎 肺炎 胸膜炎 乳腺炎 肋软骨炎 软组织疾病 胃炎 消化性溃疡 胰腺炎 胆囊炎 盆腔炎 腹膜炎 阑尾炎 癌性疼痛 肺癌 食管癌 乳腺癌 胸腺癌 胃癌 肝癌 胰腺癌 胆管癌 肠癌 肾癌 膀胱癌 前列腺癌 妇科肿瘤 神经病理性疼痛 带状疱疹 肋间神经痛 胸腹手术后疼痛,概述,急性胸痛 心绞痛 主动脉夹层 气胸 肺栓塞,概述,急性胸痛 心绞痛 心绞痛是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性急性缺血、缺氧所引起的综合征。 其特点为阵发性压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。,概述,急性胸痛 主动脉夹层 由于内膜局部撕裂，受到血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。 典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。 严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡 多数患者同时伴有难以控制的高血压,概述,急性胸痛 气胸 典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。 这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。 部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。 肺栓塞 症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位，多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊。,概述,急性腹痛 急性胃炎 急性胃扩张 急性胃、十二指肠溃疡穿孔 阑尾炎 胆石症、胆道感染 急性胰腺炎 肾绞痛,概述,急性腹痛 急性胃炎（acute gastritis）是由不同病因引起的胃粘膜急性炎症。 常见原因：主要是暴饮、暴食、受凉、胃粘膜受到化学性、物理性、细菌性或有害物质刺激发生的急性炎症。 主要表现：上腹部不适、饱胀，针刺样痛或绞痛，伴嗳气、恶心、呕吐等。 治疗：去除病因，卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食12餐。呕吐、腹泻剧烈者注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，细菌感染所致者应用抗生素，腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱，消化道出血者应补血、补充血容量。,概述,急性腹痛 急性胃扩张（acute gastric dilation)是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩张而致的一种综合征。 常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。 主要表现腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，甚至休克 治疗：暂时禁食，持续胃肠减压，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。病情好转24小时后可于胃管内注入少量液体，如无潴留，可少量进食。如无好转，应行手术治疗。,概述,急性腹痛 急性胃十二指肠穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是消化性溃疡常见的严重并发症。穿孔后，由于大量有刺激性的胃内容物或胆汁流入腹腔，引起腹膜刺激及腹膜炎。 临床表现：突发剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，难忍受，面色苍白，出冷汗，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快涉及全腹。 体征：屈曲体位，板状腹，有压痛、反跳痛。大部分既往有反复上腹疼痛病史或溃疡病史，X线检查可见膈下游离气体。病人可并发休克。 治疗：包括非手术治疗和手术治疗。在诊断、治疗未明确之前一般不用镇痛药物治疗。,概述,急性腹痛 胆石症发生急性感染并梗阻 均可引起剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹部为中心，可放射至右肩背部。疾病一般为持续性痛，可有阵发性加剧，同时伴有恶心、呕吐。结石阻塞胆管并继发感染时，常出现腹痛、寒战高热、黄疸，严重者可引起败血症及感染中毒性休克。 治疗：以外科手术治疗为主，消炎利胆，可使用解痉药，加上镇痛药以缓解胆绞痛的症状。,概述,急性腹痛 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是常见的急腹症，是由于胰管梗阻、胰管内压力增高或胰腺组织缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺组织所致，可导致休克，甚至危及病人生命，应及时诊断与治疗。 急性胰腺炎的主要临床表现为上腹部剧烈疼痛，可影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多种多样，同时伴腹胀、恶心、呕吐，早期有局限腹膜炎体征，严重者有中毒性休克表现。 实验室检查：血中淀粉酶显著升高。 治疗包括非手术治疗和手术治疗，对诊断明确者早期可以用解痉、止痛治疗。,概述,急性腹痛 肾或输尿管结石（renal &. ureteral calculi)主要表现是与活动有关的血尿与疼痛，疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，为阵发性，病人辗转不安、大汗、恶心、呕吐，疼痛部位在病变一侧脊肋三角区、肋部、下腹部，向腹股沟放射。 一般无发热及血象改变，通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。 除原发病治疗外，肾绞痛的治疗：解痉、止痛，输液，针灸，应用钙通道阻断剂，吲哚美辛等均可缓解疼痛。,概述,治疗 急性 积极治疗原发病 合理分诊 谨慎止痛 慢性 药物+手术,肋间神经痛,肋间神经痛是指一个或几个肋间神经支配区域阵发性或持续性疼痛。原发性肋间神经痛极少，其发病原因不明。临床多见的是继发性肋间神经痛。后者分为根性、干性肋间神经痛两类，根性神经痛是由于病变累及胸脊神经根处，而干性神经痛由于病变累及肋间神经所致。,肋间神经痛,病因 1炎症 感染性与非感染性炎症，如带状疱疹、胸膜炎、结核病、风湿病、强直性脊柱炎。 2创伤 如肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后、心脏或胸部大动脉开胸手术后、胸椎损伤或手术后、胸椎侧弯畸形等 3肿瘤 椎管内外原发性或转移性肿瘤。 4代谢性疾病 糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒。 5其他 老年性脊柱骨性关节炎、退行性病变、胸椎骨质增生、胸椎椎间盘突出等。,肋间神经痛,表现 1症状 沿肋间神经走行方向，从背部胸椎至前胸或腹部，呈半环形，放射性剧痛。疼痛一般为持续性、浅表刀割样，时有发作性加剧，在深呼吸、咳嗽、喷嚏时可疼痛加重，常有束带感。病变一般为单侧单支。上段的肋间神经痛，可向同侧肩部放射。某些感染性胸神经炎或胸段脊膜炎可累及双侧或多支肋间神经。 2体征 病变的肋间神经支配区域皮肤感觉过敏或减退，相应肋骨边缘压痛，患部棘突叩击时可诱发电击样疼痛。继发性肋间神经痛可同时合并有原发疾病的体征。,肋间神经痛,诊断 肋间神经痛的致病原因很多，因此诊断时应根据病史、体征、影像学资料进行鉴别诊断，以确定原发病。 根据疼痛发生在沿肋间神经分布区，局部有压痛，以及刀割样痛，持续性，时轻时重等特征可以诊断。 但应与心绞痛、胸膜炎、心肌炎、肝脏胰腺疾病等相鉴别。,肋间神经痛,治疗 1针对病因治疗。 2肋间神经阻滞治疗 对肋间神经痛十分有效，同时也可作为诊断性阻滞方法，以鉴别脊髓或内脏疾病引起的疼痛。 3痛点阻滞治疗 对局部明显压痛，如陈旧骨折痛点、手术后瘢痕痛点效果良好。 4.药物治疗 5.物理治疗 可采用激光、红外线、超声波，经皮电刺激等治疗。 6.经皮肋间神经热凝术,肋间神经痛,治疗,肋软骨炎,肋骨软骨炎又名泰齐病（Tietze disease)，是由于肋骨的病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病，以青年为多见 病因 病因未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤、受惊及劳累等有关。,肋软骨炎,临床表现 1症状 一般好发于一侧的第2, 3, 4肋软骨部，双侧罕见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸重闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。 2体征 局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。,肋软骨炎,治疗 1受累肋软骨上、下缘行局部阻滞。 2肋间神经阻滞。 3局部物理治疗 激光、红外线、超声波、磁疗等。 4口服非甾体抗炎药。 5急性期有病毒感染者可行抗病毒治疗。 6适当休息。,药物治疗,非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs类药） 机制：抑制前列腺素合成，减轻炎症反应 有中枢和外周双重机制 特点：有封顶剂量;无躯体依赖性;少个体差异; 少耐受性;长期使用有器官损害 （胃肠道、肾功能及心血管系统） 种类：阿司匹林,芬必得,扶他林,普威,西乐葆,加巴喷丁 适应症 难治的不全性癫痫 疱疹感染后神经痛(0.9g3.6g) 不良反应 主要：眩晕，嗜睡，以及周围性水肿 其他：头痛、腹痛、腹泻、便秘、口干、恶心。共济失调、思维异常、感觉迟钝 禁忌 药物成份过敏、急性胰腺炎 药物相互作用 加巴喷丁很少代谢，不干扰合用的抗癫痫药物代谢 镇静安眠剂、吗啡等代谢不受影响,阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 对乙酰氨基酚4g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬钠240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞来昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 马 多0.6g/d 强 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d 注：非甾体镇痛药极限量通常为常用剂量的1.5-2倍,腹痛的治疗,内脏神经毁损术 腹腔丛 交感神经的一部分 神经发自T5T12，节前纤维主要来自内脏大、小神经 节后纤维在T12-L2水平围绕腹主动脉，位于腹膜后腹主动脉上段的前方，包绕腹腔干和肠系膜上动脉根部，神经纤维随动脉走行，分布于上腹部内脏，形成网络样神经丛 支配膈以下，结肠脾区以上腹腔器官 包括胃、大小肠、胰腺、肝胆系统、肾脏、肾上腺、脾和大网膜,内脏神经毁损术 腹腔丛： 腹腔神经节 主动脉肾神经节 肠系膜上神经节 内脏大神经 内脏小神经 内脏最小神经 迷走神经后干腹腔支,内脏神经毁损术,内脏神经毁损术,内脏神经毁损术并发症 体位性低血压 神经损伤引起神经痛或运动障碍 腹膜后血肿 邻近器官损伤,上腹下神经丛毁损术 骶前神经丛，位于腰5-骶1椎体前上侧，腹主动脉分叉处 神经纤维来自腹主动脉丛、肠系膜下丛以及腰神经节的第3和5的内脏神经 向下延入直肠两侧的神经丛，连接下腹下神经丛 分支：双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛 支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠和乙状结肠,上腹下神经丛,上腹下神经丛毁损术适应症 顽固性下腹疼痛 腰骶术后疼痛 直肠癌、前列腺癌、膀胱癌性疼痛 宫颈癌、卵巢癌、和骶骨转移疼痛,并发症 体位性低血压 神经损伤引起神经痛或运动障碍 腹膜后血肿 邻近器官损伤,谢 谢,医大一院 疼痛科 刘 妍,