泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案

泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2013 年度）一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记 录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化 验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡 讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V 特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7. 治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和 药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合 格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管 理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反 应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录 的规范性的管理，治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质 量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三级进行质控，每2 月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次， 对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医 疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色 项目的培训和考核。5加强病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定的学 习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科 室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室 病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每周进行 业务学习一次，疑难病例讨论一次。