2017GOLD指南

2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南） 定义和概述 COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显著暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。 呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者报告症状时通常会不足。吸烟是COPD主要的危险因素，但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常）也会导致个体易发生COPD。 定义和概述 COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显著改变，称之为“COPD 急性加重”。大多数患者中，COPD会伴随很多慢性病，导致发病率和死亡率增加。 诊断和初始评估存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD这一诊断。需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70，确认存在持续性气流受限。 COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险。 COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。 诊断COPD的路径图 FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC） 可考虑为COPD患者的主要指征 关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新： 1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天性疾病； 2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标准； 3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。 GOLD气流受限严重程度分级依然采用下表方法 英国医学委员会量表（ mMRC）仅用于评估呼吸困难 COPD评估测试（CAT评分） COPD综合评估 2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订：将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。针对治疗相关的推荐，尤其是涉及药物治疗时，将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。但是，肺功能结合患者症状和急性加重史，在疾病诊断、预后预测和考虑其他治疗方式（尤其是非药物治疗）时。在修订的评估工具中，患者需进行肺功能检查以确定气流受限的严重程度，也需要通过mMRC评估呼吸困难，或者使用CATTM评估症状。另外，患者的急性加重史（包括既往入院情况）应该记录进去。 COPD稳定期的管理 COPD稳定期的管理策略应基于个体症状评估和未来发生急性加重的风险。所有吸烟者都应支持戒烟。主要治疗目标是减少症状和急性加重的发生风险。管理策略不应局限于药物治疗，应该通过适当的非药物治疗来完善。 药物治疗按照GOLD分组来进行药物治疗：所有A组患者都应该接受一种支气管扩张剂以缓解呼吸困难。根据患者的意愿可以选择短效或长效制剂。如果观察到症状获益应该继续使用支气管扩张剂。 B组患者 起始治疗应选择一种长效支气管扩张剂。长效支气管扩张剂优于间歇性使用短效制剂。没有证据表明哪一类长效支气管扩张剂缓解症状要优于另一种，可基于患者对治疗的反应来进行选择。单药治疗后呼吸困难仍持续的患者，推荐两药联合。严重呼吸困难的患者，或许可以考虑起始就用两药联合治疗。 C组患者 起始治疗应为一种长效支气管扩张剂。在两项头对头比较试验中， LAMA在预防加重方面要优于LABA，因此该组患者推荐起始用LAMA。持续性加重的患者或许可以从两种支气管扩张剂联合（LABA/LAMA），或者LABA联合吸入糖皮质激素（LABA/ICS）中获益。因为ICS会增加肺炎的发生风险，第一选择是LABA/LAMA。 D组患者 推荐起始使用LABA/LAMA联合治疗。 非药物治疗包括肺康复治疗，运动训练，自我管理教育，终末期和姑息治疗，营养治疗，疫苗接种，氧疗，通气支持，支气管镜介入治疗和手术治疗。 COPD急性加重的管理 COPD的加重，是呼吸道症状的急性恶化，需要额外的治疗。有几种因素可能导致COPD的加重，最常见的原因是呼吸道感染。 COPD急性加重治疗的目标是尽可能减少加重的不良影响，预防后续事件的发生。吸入短效2受体激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物，推荐作为急性加重的起始支气管扩张剂治疗。出院前应该尽早开始长效支气管扩张剂的维持治疗。 COPD急性加重的管理系统性糖皮质激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时长。疗程不应超过5-7天。如有指征时可以使用抗生素，能够缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时长。疗程应为5-7天。由于甲基黄嘌呤存在副作用，不推荐使用。非侵入性机械通气是治疗急性呼吸衰竭的首选通气模式。患者出现过急性加重发作后，应该开始采取预防急性加重发作的措施。 急性加重风险的评估 2017GOLD一大重要变化就是明确了关于急性加重风险的生物标记物嗜酸性粒细胞计数。 COPD急性加重患者的两项临床试验的结果显示，使用LABA（无ICS）治疗的患者，较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。此外，对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者的治疗，ICS / LABA比单用LABA效果更为显著。 2017版GOLD 指南指出：肺功能检查、患者症状和急性加重风险，对于诊断，预后和指导治疗同样重要，将肺功能测定从ABCD分组依据中分离出来，同时强调了评估疾病症状和急性加重风险重要性。如下图所示： COPD评估部分，GOLD2017有了较大的变化： 1、为COPD症状评分方法指出了明确的阈值； 2、指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物； 3、COPD综合评估采用了新的方法。