最新脑挫伤护理查房.ppt

汇 报 日 期 ： 20XX/08/08脑 挫 伤 护 理 查 房LISTEN O RAIN 目 录CATALOGUE疾 病 知 识关 于 肌 力关 于 意 识 障 碍病 史 汇 报壹贰 叁肆 肆伍 护 理 措 施 疾 病 知 识YOURE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYESOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELFHOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOUTHOUGH YOURE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY壹 一 ， 定 义 ： 脑 挫 裂 伤 是 常 见 的 原 发 性 脑 损 伤 。 包 括 脑 挫 伤 及 脑 裂 伤 ， 前者 指 脑 组 织 遭 受 破 坏 较 轻 ， 软 脑 膜 完 整 ； 后 者 指 软 脑 膜 、 血 管和 脑 组 织 同 时 有 破 裂 ， 伴 有 外 伤 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 。 由 于 两 者常 同 时 存 在 ， 合 称 为 脑 挫 裂 伤 。 按 病 变 部 位 分 ： 1、 头 皮 损 伤 ：头 皮 挫 裂 伤 、 头 皮 下 血 肿 、 头 皮 大 面 积 撕 脱 伤 等 。 2、 颅 骨 骨折 ： 线 形 骨 折 、 凹 陷 性 骨 折 、 粉 碎 性 骨 折 。 3、 脑 损 伤 ： 按 损伤 程 度 和 部 位 不 同 ， 可 分 脑 震 荡 、 颅 内 血 肿 （ 硬 脑 膜 外 血 肿 、硬 脑 膜 下 血 肿 、 脑 内 血 肿 ） 、 脑 挫 伤 、 脑 干 损 伤 等 。 二 ， 临 床 表 现 1、 意 识 障 碍 一 般 伤 后 立 即 出 现 意 识 障 碍 ， 其 程 度 的 持 续 时间 与 损 伤 程 度 、 范 围 直 接 有 关 。 多 数 病 人 超 过 半 小 时 ， 严 重 者可 长 期 持 续 昏 迷 。 2、 局 灶 症 状 和 体 征 依 损 伤 的 部 位 和 程 度 而 不 同 ， 若 伤 及 脑皮 质 功 能 区 ， 可 在 受 伤 当 时 立 即 出 现 与 伤 灶 区 功 能 相 应 的 神 经功 能 障 碍 或 体 征 ， 如 语 言 中 枢 损 伤 出 现 失 语 ， 运 动 区 损 伤 出 现锥 体 束 征 、 肢 体 抽 搐 、 偏 瘫 等 。 若 伤 及 “ 哑 区 ” ， 可 无 神 经 系统 缺 损 的 表 现 。 3、 头 痛 、 呕 吐 与 颅 内 压 增 高 、 植 物 神 经 功 能 紊 乱 或 外 伤 性蛛 网 膜 下 腔 出 血 有 关 。 后 者 还 可 出 现 脑 膜 刺 激 征 ， 脑 脊 液 检 查有 红 细 胞 。 颅 内 压 增 高 与 脑 疝 因 继 发 颅 内 血 肿 或 脑 水 肿 所 致 。 脑 干 损伤 是 脑 挫 裂 伤 中 最 严 重 的 特 殊 类 型 ， 常 与 弥 散 性 脑 损 伤 并 存 。病 人 常 因 脑 干 网 状 结 构 受 损 、 上 行 激 活 系 统 功 能 障 碍 而 持 久 昏迷 。 伤 后 早 期 常 出 现 严 重 生 命 体 征 紊 乱 ， 表 现 为 呼 吸 节 律 紊 乱 ，心 率 及 血 压 波 动 明 显 。 双 侧 瞳 孔 时 大 时 小 ， 眼 球 位 置 歪 斜 或 凝视 。 亦 可 四 肢 肌 张 力 增 高 ， 呈 “ 去 大 脑 强 直 ” 发 作 ， 伴 单 侧 或双 侧 锥 体 束 征 等 。 经 常 出 现 高 热 、 消 化 道 出 血 。 二 ， 辅 助 检 查 ： CT和 MRI检 查 可 显 示 脑 挫 裂 伤 的 部 位 、 范围 、 脑 水 肿 的 程 度 及 有 无 脑 室 受 压 及 中 线 结 构 移 位 等 。 治 疗 ： 1.合 并 脑 疝 或 水 肿 范 围 较大 者 中 线 移 位 明 显 ， 则 需 要 手术三 ，2.无 手 术 指 征 则 保 守 治 疗 ， 按 病重 处 理 ， 密 切 监 测 生 命 体 征 变化 ， 预 防 癫 痫 ， 脱 水 ， 降 低 颅内 压 ， 营 养 神 经 ， 对 症 支 持 治疗 。 关 于 意 识 障 碍YOURE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYESOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELFHOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOUTHOUGH YOURE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY贰 关 于 意 识 障 碍大 部 分 的 脑 挫 裂 伤 患 者 都 有 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 ， 而 评 估 意 识障 碍 的 最 佳 方 法 是 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 。格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 量 表 (GCS)包 括 哪 些 项 目 ?GCS包 括 睁 眼 反 应 、语 言 反 应 、 运 动 反 应 3个 子 项 目 ， 使 用 时 分 别 测 量 3个 子 项 目 并计 分 ， 然 后 再 将 各 个 项 目 的 分 值 相 加 求 其 总 和 ， 即 可 帮 助 我 们准 确 判 断 意 识 障 碍 程 度 。 运 动 能 力6分 ： 按 指 令 运 动5分 ： 对 疼 痛 刺 激 产 生 定 位 反 应4分 ： 对 疼 痛 刺 激 产 生 屈 曲 反 应3分 ： 异 常 屈 曲 (去 皮 层 状 态 )2分 ： 异 常 伸 展 (去 脑 状 态 )1分 ： 无 反 应 语 言 能 力5分 ： 正 常 交 谈4分 ： 胡 言 乱 语3分 ： 只 能 说 出 单 词 (不 适 当 的 )2分 ： 只 能 发 声1分 ： 不 能 发 声 睁 眼 能 力4分 ： 自 发 睁 眼3分 ： 能 通 过 语 言 吩 咐 睁 眼2分 ： 通 过 疼 痛 刺 激 睁 眼1分 ： 不 能 睁 眼 3个 子 项 目 相 加 总 和 ， 得 分 值 越 高 ， 提 示 意 识 状 态 越 好 。 GCS量 表 总 分 范 围 为 3 15分 ， 15分 表 示 意 识 清 醒 。 按 意 识 障 碍 的 差异 分 为 轻 、 中 、 重 三 度 ， 轻 度 13 14分 ， 中 度 9 12分 ， 重 度3 8分 ， 低 于 8分 为 昏 迷 ， 低 于 3分 为 深 昏 迷 或 脑 死 亡 。格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 量 表 (GCS)包 括 哪 些 项 目 大 家 应 该 熟 练 掌 握与 应 用 ， 以 便 更 好 的 观 察 患 者 病 情 变 化 ， 及 时 对 症 处 理 。 关 于 肌 力YOURE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYESOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELFHOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOUTHOUGH YOURE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY叁 关 于 肌 力部 分 脑 挫 裂 伤 患 者 合 并 肌 力 障 碍 ， 关 于 肌 力 的 知 识 再 次 回 顾 根 据 肌 力 的 情 况 ， 将 肌 力 分 为 以 下 0-5级 ， 共 六 个 级 别 ：0级 ： 完 全 瘫 痪 ， 测 不 到 肌 肉 收 缩 。1级 ： 仅 测 到 肌 肉 收 缩 ， 但 不 能 产 生 动 作 。2级 ： 肢 体 能 在 床 上 平 行 移 动 ， 但 不 能 抵 抗 自 身 重 力 ， 即 不 能抬 离 床 面 。3级 ： 肢 体 可 以 克 服 地 心 引 力 ， 能 抬 离 床 面 ， 但 不 能 抵 抗 阻 力 。4级 ： 肢 体 能 做 对 抗 外 界 阻 力 的 运 动 ， 但 不 完 全 。5级 ： 肌 力 正 常 。 病 史 汇 报YOURE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYESOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELFHOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOUTHOUGH YOURE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY肆 目 前 我 科 收 治 一 例 脑 挫 裂 11床 张 地 （ 2019年 6月 8日 入 院 ）主 诉 ： 患 者 :张 *,男 ,33岁 ,系 “ 跌 伤 头 部 两 日 余 ” 入 院现 病 史 ： 患 者 大 约 两 日 前 骑 电 动 车 跌 伤 头 部 ,当 时 未 子 重 视 ,为进 一 步 治 疗 ,今 日 自 觉 头 痛 、 头 晕 明 显 ,不 能 回 忆 具 体 受 伤 经 过 ,症 状 逐 渐 加 重 ,就 诊 我 院 ,行 头 颅 可 提 示 :左 侧 额 叶 脑 挫 伤 伴 出 血 ,拟 “ 中 度 颅 脑 闭 合 型 损 伤 ” 收 住 我 科 ,病 程 中 患 者 神 志 清 楚 ,进食 睡 眠 尚 可 ,二 便 自 解 。 体 格 检 查 :体 温 35.5 .脉 搏 72次 /分 .呼 吸 20次 /分 .血 压 120/80mHg,发 育 正 常 ,营 养 一 般 ,神 志清 楚 ,自 动 体 位 步 入 病 房 ,查 体 合 作 ,对 答 切 题 。 ,无 黄 染 及 出 血点 。 ,全 身 浅 表 淋 巴 结 未 及 肿 大 。 ,巩 膜 无 黄 染 ,口 層 无 发 绀 ,双瞳 孔 等 大 等 圆 ,直 径 2.5m光 敏 ,口 角 无 歪 斜 ,伸 舌 居 中 ,头 颅 大 小正 常 无 畸 形 ,右 颞 部 可 扪 触 痛 (+),右 部 头 皮 肿 胀 。 ,颈 软 ,气 管 居中 ,颈 静 脉 无 怒 张 ,甲 状 腺 不 大 胸 廓 正 常 无 畸 形 ,双 肺 呼 吸 音 清 ,未 闻 及 明 显 干 湿 性 嘐 音 ,心 界 不 大 ,心 率 72次 /分 ,律 齐 ,各 瓣 膜 区未 闻 及 病 理 性 杂 音 ,腹 平 软 ,肝 脾 肋 下 未 触 及 ,无 压 痛 及 反 跳 痛 ,未 触 及 包 块 ,移 动 性 浊 音 (一 ,正 常 无 畸 形 ,右 前 臂 局 部 可 见 皮肤 擦 伤 ,生 理 性 反 射 存 在 ,病 理 性 反 射 未 引 出 ,肛 门 生 殖 器 未 检GCS评 分 ： 15分 门 诊 及 院 外 重 要 检 查 结 果 我 院 头 颅 提 示 :左 侧 额 叶 脑 挫 伤 伴 出血 （ 多 发 ， 白 色 箭 头 所 示 ） 诊 断 ：1.中 度 颅 脑 闭 合 性 损 伤左 侧 额 叶 及 左 侧 侧 裂 脑 挫 伤 伴 血 肿右 侧 颞 部 头 皮 血 肿2.右 上 臂 皮 肤 挫 伤 治 疗 ： 完 善 相 关 检 查 （ 复 查 头 颅 CT） 0,按 病 重 处 理 ,吸 氧 、 注意 神 志 、 瞳 孔 呼 吸 变 化 ;心 电 监 护 、 监 测 生 命 体 征 ,适 当 脱 水 ,营 养 脑 神 经 ,抗 癞 痫 ,对 症支 持 治 疗 。 护 理 措 施YOURE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYESOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELFHOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOUTHOUGH YOURE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY伍 护 理 措 施 1、 密 切 观 察 意 识 、 瞳 孔 及 生 命 体 征 的 变 化 ， 如 有 病 情 加 重 症状 ， 应 及 时 向 医 师 反 映 ， 采 取 积 极 抢 救 措 施 。 2、 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 给 氧 及 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 ， 根 据 病情 ， 可 给 通 气 道 ， 必 要 时 作 气 管 切 开 或 气 管 插 管 辅 助 呼 吸 。 3、 对 吞 咽 、 咳 嗽 反 射 消 失 者 ， 应 及 时 清 除 呕 吐 物 及 呼 吸 道 分泌 物 ， 定 时 翻 身 、 拍 背 ， 防 止 呕 吐 物 误 吸 引 起 窒 息 和 呼 吸 道感 染 。 4、 对 尿 潴 留 、 留 置 导 尿 的 病 人 每 天 冲 洗 会 阴 一 次 ， 保 持 局 部皮 肤 清 洁 干 燥 ， 并 定 时 放 尿 以 训 练 膀 胱 贮 尿 功 能 。 5、 躁 动 病 人 应 适 当 约 束 ， 做 好 安 全 措 施 ， 以 防 坠 床 ， 必 要 时可 给 予 镇 静 剂 。 6、 高 热 病 人 应 做 好 高 热 护 理 。 及 时 给 予 冰 袋 、 冰 帽 、 冰 敷 等物 理 降 温 措 施 ， 并 可 给 予 酒 精 及 冰 水 擦 浴 等 。 7、 及 时 更 换 体 位 ， 并 注 意 保 暖 。 8、 口 腔 护 理 ， 一 日 两 次 。 9、 昏 迷 病 人 肢 体 功 能 障 碍 ， 应 加 强 肢 体 功 能 锻 炼 ， 保 持 肢 体于 功 能 位 ， 防 止 足 下 垂 ， 每 日 2 3次 做 四 肢 关 节 被 动 活 动 和肌 肉 按 摩 ， 防 止 关 节 僵 硬 及 肌 肉 萎 缩 。 10、 加 强 营 养 ， 不 能 由 口 进 食 者 ， 可 给 鼻 饲 流 质 ， 并 辅 以 静 脉补 充 营 养 ， 同 时 做 好 鼻 饲 管 护 理 。 汇 报 人 ： 汇 报 日 期 ： 20XX/08/08谢谢请指正