《静脉血栓的护理》PPT课件.ppt

骨科下肢深静脉血栓的形 成，预防及护理 徐春喜 兵 团 医 院 近年来随着下肢创伤，外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节， 膝关节置换术后的普遍应用，骨科在静脉血栓栓塞性疾病发病率较 高 深静脉血栓形成 (DVT)指 :血液在深静脉内不正常凝结引起的病 症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（ PTE） ,静脉血栓 栓塞症 (VTE)=PTE+DVT,DVT和 PTE是同一种疾病（ VTE）的 不同发展阶段。 概述 提出背景 DVT是骨科手术后的常见并发症之一 国外文献报道 ,择期骨科手术 DVT的发生 率为 5 2 % ,人工全髋关节 、 全膝关节置 换术为 5 0 % 60 % ,脊髓损伤引起瘫痪 者为 75 % 80 % 。 为什么我们平时看到的病例并不多？只是 它的冰山一角 问题存在于：我们无法预测，无症状的 DVT何时 发展为肺栓塞 (PE),甚至是致死性的肺栓塞。 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组。 深静脉位于肌肉中间与 动脉伴行，在小腿称 胫 静脉 ，进腘窝称 腘静脉 ， 到大腿称 股静脉 ，是后 续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要 为大隐和小隐静脉。大 隐静脉起自足背静脉网 的内侧，在下肢内侧上 行至腹股沟韧带下方卵 圆窝处进入股静脉。 DVP常见部位： 以下肢多见，通常首先 发生在腓肠肌深静脉内， 向上可以延伸至 腘 静脉、 股静脉和髂静脉；上肢 深静脉血栓较少见，可 继发于静脉炎和导管留 置术后。 DVT形成机制 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常 是 2个或 3个因素的综合作用造成深静脉血栓 形成，而其中 血液成分改变导致高凝状态是 最重要的原因。 DVT的辅助检查 血浆 D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为 ICU患者 DVT 的常规检查方法） 静脉造影：是 DVT诊断的 “ 金标准 ” 放射性核素血管扫描检查 螺旋 CT静脉造影 DVT相关危险因素 年龄 预期卧床超过 72小时 DIV./PE病史 静脉曲张 肥胖（超过理想体重的 20%） 骨盆手术或髋关节置换 既往大手术史 中心静脉穿刺 创伤 大手术（ 45分钟） 急性脊髓损伤 骨盆手术或全髋关节置换 恶性肿瘤 怀孕期或产后（一个月） 严重感染 激素治疗 高凝状态 血型 系统性红斑狼疮 技术手段与方法 DVT风险因素的评估： 对可疑 DVT 快速的评分判断工具表 WellL临床 DVT评分表 临床特征 分值 肿瘤 1 瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定 1 卧床 3天或过去 4周内接受过大型手术 1 沿着深静脉走形的局部压痛 1 整腿肿胀 1 单侧腿肿 3CM 1 单侧凹陷性水肿 1 既往 DVT病史 1 伴行浅表静脉（非静脉曲张性） 1 其他诊断（可能性大于或等于 DVT） 1 临床可能性： 3，高度可能 12，中度可能： 1低度可能 DVT风险因素评估表 床号： - 姓名： - - 科室： - 诊断： - 每个风险代表下列分值 1分 2分 3分 5分 肥胖 年龄 60-70 年龄 71-80 年龄 80 年龄 41-60 外科大手术 2h 心脑血管及糖尿 病、高凝状态 髋、骨盆或腿骨 折 大手术史 预计卧床时间 72h 高凝状态 下肢感觉运动障 碍 静脉曲张 下肢石膏固定 淤滞 血管损伤 外科小手术 （ 3h 外科大手术 4h 病人及家属主动 合作 下肢制动 病人不合作，家 属合作 病人及家属不合 作 病人合作，家属 不合作 有 DVT/PE病史 择期下肢大手术 极高危人群 8分； 高危人群 6分； 中危人群 4分； 低危人群 1分； 风险因素分层推荐预防方法 低危预防 中危预防 高危预防 超高危预防 无需特别措施 尽早活动梯度 压力袜 尽早活动 充气压力泵或 梯度压力袜或 低剂量肝素（ bid）或低分子 肝素 尽早活动 充气压力泵或 梯度压力袜 低剂量肝素（ bid）或低分子 肝素 及早活动梯度 压力袜和充气 压力泵 +（低剂 量肝素或低分 子肝素）或调 整剂量肝素或 低分子肝素口 服抗凝剂 护理措施 建立深静脉血栓观察表 定时记录下肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动、 肿胀程度、局部的张力、有无水泡及破溃情况 观察下肢周径 每日测量双下肢膝上 10cm处、膝下 10cm处周径 准确记录数值与术前及健侧周径比较 观察患肢感觉及运动情况 询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉等异 常情况 出现异常及时通报医生 责任护士 ： 完成评估表 为患者提供 DVT预防教育指南 测量患者下肢，选取压力袜尺寸 每四小时检查一次压力袜是否在合适的位置 每八小时脱下压力袜检查皮肤情况后立即将压力 袜穿上（ 30分钟以内） 每小时让患者活动踝关节 12次 如果使用间歇压力装置，需使用 30分钟以上 预 防 措 施 基本预防措施 物理预防措施 药物预防措施 基 本 预 防 措 施 操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤 规范止血带的应用，最好使用电动止血带 术后 抬高患肢 鼓励病人早期 主动活动 ，尽早下床活动 术中和术后的补液， 多饮水， 避免脱水而增加 血液粘度 改善 生活方式 ，戒烟戒酒，控制血糖血脂 物 理 预 防 措 施 物理预防：及利用肢体活动或被动装置改 善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速 物理预防开始时间 :可在术前，术中或者术 后应用 物理预防不会增加出血风险 推荐与药物预防联合应用 物理预防措施 禁忌症 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 ,血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 (皮炎 ,坏疽 ,近期接受皮肤 移植术 ),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管 病及下肢严重畸形等 药 物 预 防 措 施 阿斯匹林 华法林 低分子右旋糖酐 小剂量肝素 低分子肝素（速碧凝） 药物预防方法 不推荐阿司匹林单独用于患者 DVT的预防 (因为阿司匹林抗血小板凝集对 A效果较好 , 对 V效果不理想 ) 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静 脉血栓形成于增加出血风险的利弊 . 药物预防方法 华法林 :长期抗凝药 ,廉价 但因患者用药后个体差异大 ,需根据凝血指 标指导用药 ,且起效慢 ,从使用至达到良好而 稳定的凝血状态约需 2周 华法林不用于患者 DVT急性期的预防 预防 DVT的开始时间时限 骨科大手术围手术期 DVT 高发期 术后 2h内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 药物预防最少 10天，可延长至 11 35天