腔隙性脑梗塞课件.ppt

腔隙性脑梗死 很让人纠结的脑梗死 腔梗 男 41y头晕伴 右侧肢体活 动障碍 3天， 血压 120/80mmHg 直径约 10mm 女， 80y，双下 肢无力 5天，逐 渐加重，伴双 下肢肿胀，记 忆力下降 女， 66y，半月前开始每天起身走路时 感头晕，伸舌略左 偏，血压 190/108mmHg 直径 2mm 历史回顾 1838年，德国学者描述了形态学改变的腔隙 1950年， Fisher增加了临床表现，引出了腔 梗综合征。 1993年， TOAST分型，在病因诊断中引入 腔梗。 NOW,又回到了德国学者描述的形态学。 几个概念 Lacune：腔隙，是指 3-15mm充满脑脊液的腔隙， 位于基底节或白质，常于老年人偶然发现，通常 没有神经系统症状。 只有影像 Lacunar stroke ：腔隙性卒中，描述一组具有典型 症状和体征的临床卒中综合征，并有相应小的皮 层下或脑干梗死灶。 临床为主 Lacunar infarct：腔隙性梗死，指一组由影像学上 的梗死灶所造成的腔隙典型的临床卒中综合征。 影像为主 腔隙性脑梗塞：凡脑深部穿通动脉 闭塞引起的脑梗塞，经巨噬作用使 留下梗塞灶直径约在 2mm-15mm者， 称为腔隙性脑梗塞。多位于底节、 内囊、丘脑、脑桥、少数位于放射 冠及脑室管膜下区。 病理 腔隙性梗死灶呈 不规则的圆形 、 卵圆形 、 狭长形 ， 直径多为 3 4mm， 小者可为 0.2mm， 大者可达 15 20mm。 病变血管多为 深穿支动脉 ， 多见于豆纹动脉 、 丘 脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区 。 病灶主要分布于 基底节区 、 放射冠 、 丘脑和脑干 ， 尤以基底节区发病率最高 。 病因及发病机制 临床表现 男性多于女性 ， 常伴有高血压 。 起病：多在白天活动中 ， 常较突然 。 好发年龄：多发生于 40 60岁及以上的中老 临床表现多样 ， 可有 20种以上的临床综合征 （ 轻偏瘫 ， 偏身感觉异常或障碍 ） 。 症状较轻 、 体征单一 、 预后较好 。 无头痛 、 颅内压增高和意识障碍等 。 影像学表现 头颅 CT 可见深穿支供血区单个或多个直径 2 15mm 病灶 ， 呈圆形 、 卵圆形 、 长方形或楔形腔隙性 阴影 ， 边界清晰 ， 无占位效应 ， 增强时可见轻 度斑片状强化 。 以基底节 、 皮质下白质和内囊多见 ， 其次为丘 脑及脑干 。 CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位 、 大小 及检查的时间有关 。 影像学表现 头颅 MRI 显示腔隙病灶呈 T1等信号或低信号 、 T2高信号 ， T2加 权像阳性率几乎可达 100 ， 并可清晰显示脑干病灶 。 对大脑可行横断面 、 矢状位 、 冠状位扫描 ， 对病灶进 行准确定位 。 能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血 所致 ， 是最有效的检查手段 。 影像鉴别诊断 腔隙性脑梗死在 flair为高信号， V-R间隙在 flair为低信号，脱髓鞘为高信号，实际工作 中不好分辨，要根据年龄，病史及临床表 现，年龄大的报腔梗，年龄轻的报脱髓鞘 或小缺血灶。 诊断依据 中年以后发病 ， 有长期高血压病史等 危险因素 。 临床表现 符合腔隙综合征之一 。 CT或 MRI影像学检查 可证实存在与神经功能缺 失一致的病灶。 除外小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅 外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移 瘤等 非梗死性腔隙病变 。 腔隙综合征 典型（常见） 纯运动性偏瘫（ PMH) 纯感觉性卒中 感觉运动性卒中 构音障碍 -手笨拙综合征 共济失调性轻偏瘫 腔隙综合征 变异型 PMH,共有 7种变异型 合并运动性失语的 PMH 无面瘫的 PMH 合并同侧凝视麻痹的 PMH 合并 Weber综合征的 PMH 合并展神经交叉性麻痹的 PMH 合并精神紊乱的 PMH 表现为闭锁综合征的 PMH 腔隙综合征 中脑丘脑综合征 基底动脉下部分支综合征 Claud综合征 半身投掷症 延髓外侧综合征 桥延外侧综合征 一侧下肢无力跌倒 遗忘症 丘脑性痴呆 腔隙综合征 其它症状： 1)假性延脑麻痹 ; 2)假性帕金森氏症 ,偏 瘫伴注视麻痹 ,纯构音不良 ; 3)构音障碍 ,急性丘脑性张力障碍 ; 4)偏身舞蹈症 腔隙性梗塞 （ Lacunar infarcts） T1 T2 Flair 低信号 高信号 高信号 腔隙性脑梗死病灶大小 在 3-20mm，多分布在内 囊、基底节、丘脑或桥 脑。 单一发病机制无法解释 的多发性梗死病灶，应 考虑脑小血管病。 健康个体体检时却发现： 腔隙性梗死 梗死范围直径不会超过 15mm， 且不在关键部位， 故而没有明显症状 临床中会遇到下面的情况 临床中也会遇到下面的情况 一过性症状： 头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等 认知、情感改变： 记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降，抑郁、 焦虑不安等 这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视 如未进行全面临床检查易被误诊 引发的思考？ 如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？ 100例腔隙性脑梗死筛查 影像 （ T1、 T2、 Flair、 DWI、 T2*、 SWI、 MRA/CEMRA)： 腔隙性脑梗死： 78例 血管周围间隙： 46例 其中间隙扩大 10例 单独存在 5例 微出血： SWI阳性 31例 其中 T2*仅 13例 脑白质疏松： 54例 Fazekas-1级 33例 2级 17例 3级 4例 （以上病灶可单独或同时存在） 临床评估： 步态、 MoCA/MMSE、汉密尔顿焦虑抑郁评分等 关于腔隙性脑梗死影像分析： 例 4 载体动脉堵塞穿 枝 例 4、 5 载体动脉堵塞穿 枝 动脉 -动脉的栓塞、 栓子清除能力下降 例 4、 5、 6 载体动脉堵塞穿 枝 动脉 -动脉的栓塞 栓子清除能力下降 心源性栓塞 例 1 血管周围间隙扩大 如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死？ 影像学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能： 大动脉粥样硬化性：载体动脉堵塞穿枝， 斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或 /和栓子清 除能力下降。 心源性栓塞：心脏基础病变 +栓子雨样非流 域性栓塞或纹状体内囊小梗死。 脑小血管病变：微梗死、微出血、血管周 围间隙或间隙扩大。 21世纪卒中新定义 Stoke,2013,44: 2064-2089 美国心脏协会和美国卒中协会卒中分会 中枢神经系统梗死 ： 由缺血所导致的脑、脊 髓或视网膜的细胞死亡，是基于持续性损害 的神经病理学、神经影像学和 (或 )临床证据。 缺血性卒中特指伴有明显症状的 CNS梗死 静息性梗死：未引起已知的症状的梗死 。 卒中的定义 1.在明确的血管支配区的脑、脊髓或视网膜的 局灶性缺血性损害的病理学、影像学或其他客 观证据 ;或 2.脑、脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的临 床证据，临床症状持续 24 h 或直至死亡， 并排除其他病因。 (注 : CNS 梗死包括 型和 型出血性梗死 ) 静息性脑梗死 临床特点 ：无任何症状或 缺乏归因为病灶的局 灶性症状 CT: 局灶低密度 MRI: 急性 DWI异常，局灶 T1/FLAIR上低信号、 T2高信号 ( 同脑脊液信号 ) 大小 ： 3 mm 任意 位置 ： 皮质或皮质下皮质或皮质下 数量 ： 单个或多个 思考题 脑小血管病 穿支动脉粥样硬化性疾病 小动脉闭塞性脑梗死 缺血性脑卒中 TOAST分型、 A-S-C-O分型、 CISS分型