最新妊娠期甲亢解读

妊娠期甲状腺功能亢进 症诊治指南 产科 徐宏甲 妊娠期甲亢概述 甲亢即甲状腺毒症 ,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸 ( FT4) 和 ( 或 ) 游离 三碘甲状腺原氨酸 ( FT3) 浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表 现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为 0. 1% 0. 2%。 妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不 良影响 1.孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、 心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。 2.对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限 ( FGR) 、 低体重儿 妊娠期甲状腺生理变化 1.下丘脑 -垂体 -甲状腺轴 2.胎盘激素影响 3. 雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白 ( TBG) 增加，而代谢清 除率下降，使得 TBG 明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高 4. 胎盘可合成大量 HCG，在妊娠 3个月时达高峰。血清 HCG 与促甲状腺激素 ( TSH) 有相同的 亚基，故早孕期高水平的 HCG 能刺激 TSH 受体，从而导致甲 状腺激素分泌增加 5. 妊娠期甲状腺可出现生理性肿大 妊娠期甲亢的诊断 1.既往病史 2.临床症状、体征 3.实验室检查： FT3、 FT4增高， TSH 受抑制或检测不出 ( 低于 0. 1 mU/L) ， 才能确诊为妊娠期甲亢 妊娠期甲亢的分度 轻度甲亢： BMR 增高 20% 30%; 中度甲亢： BMR增高 30% 60%为 ; 重度甲亢： BMR增高 60% 妊娠期甲亢分类 1.妊娠期一过性甲亢综合征（ GTH ） ,与妊娠期激素变化相关，多在妊娠 8-10 周发病 2.弥漫性毒性甲状腺肿 ( Graves 病， GD)，与自身免疫相关 3.非自身免疫性甲状腺毒症， 原因主要包括 : 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺 瘤及人为导致的甲状腺毒症。 妊娠期一过性甲亢综合征（ GTH ） 是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时 HCG 升高 所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至 妊娠中期逐渐恢复正常。 表现：为血清 FT3TT4升高、 TSH 降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往 无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等 治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用 妊娠期 Graves 病 1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率 100次 /分 2.浸润性突眼 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤 3.血清 TSH 0. 1 mU/L， FT3、 FT4升高，血清 TRAb( 敏感度 95%，特异度 99%) 或 ( 和 ) 甲状腺刺激抗体 ( TSAb) 阳性 TSH 是反映妊娠期甲状腺功能最 为准确的指标， ATA 指南推荐参 考范围 妊娠初期低于 2. 5 mU/L，范围在 0. 1 2. 5 mU/L。 妊娠中期 0. 2 3. 0 mU/L。 妊娠晚期 0. 3 3. 0 mU/L( Level I-USPSTF) 。 检测 TRAb的重要性 TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故 TRAb 转 阴对改善母婴预后尤为重要 对妊娠期新诊断 GD 或既往有 GD 病史的患者，应在妊娠 22 26 周时检测 TRAb 一旦发现仍有高水平 TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后 3 4 d 和 7 10 d 时筛查新生儿甲亢。 妊娠期甲亢的治疗 治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时 尽量避免母儿并发症的发生。 1.口服 ATD药物治疗 2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治 疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期 I 131为放射性物质， 妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用 妊娠期 ATD 应用 ATD为 D 类药物 PTU 与 MMI 均可通过胎盘 1.丙硫氧嘧啶 ( PTU) ， ATA 指南建议 : 在妊娠前 3 个月推荐服用 PTU 治疗 甲亢 。胎盘通过率低，半衰期为 1 2 h，为治疗妊娠期甲亢的首选药 2. 甲巯咪唑 ( MMI) ，妊娠 3个月以后可以使用（致畸作用： FGR，面部畸形、 皮肤发育不全等），半衰期 6 8 h ，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药， 哺乳期患者首选 MMI治疗。 大剂量的 ATD 应用会抑制胎儿甲 状腺功能 PTU 用量为 50 150 mg， 2 3次 /d; MMI 用量为 5 15 mg， 1 次 /d。 在 ATD 治疗期间，应每 2 6 周监测 FT4和 TSH 一 次，血清 FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，每 4 周检查一次肝 功。 药物调整 血 FT4改善一般需 4 周， TSH 正常化需 6 8 周 TSH 水平正常时可提示 ATD 应减量或停药 TRAb 消失则提示可以终止 ATD 治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险 目前认为，使 FT4维持于非妊娠期正常参考值上 1 /3 的 ATD 用量为合适剂 *除非出现胎儿甲亢，否则不建议 ATD与甲状腺激素 ( LT4) 联合应用 甲亢患者妊娠的时机 : ( 1) 妊娠前甲亢患者，如正在接受 ATD 治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正 常范围，可改用 ATD 的最小有效剂量，维持血清 FT4达正常参考值的上限。 ( 2) 131 I 治疗后达 6 个月以上，并在受孕前 3个月维持甲状腺功能正常。 产褥期甲亢 妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲 亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。因此，产后应注意复查甲状腺功能， 以及时调整 ATD 用量 甲亢危象 甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为 10% 20%，若抢救不及时病死率可 升至 75%，因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后 2 4 h终止妊 娠，以剖宫产为宜。 甲亢危象 表现： 高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄 疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵。 处理： 1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症 支持治疗 2.首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入 200 300mg，每 6小时一次 甲亢危象 3.于抗甲状腺药物治疗后 1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。 可在 10%葡萄糖溶液 500ml中加碘化钠溶液 0.25g静脉滴注，每 8 12小时一次， 也可口服复方碘溶液每日 30 滴左右，并在 2周内逐渐停用 4.迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安 10 40mg，每 4 6小时口服一次，或静滴 0.5 1mg，用药期间要注意心脏功能 甲亢危象 5.氢化可的松 200 500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机 能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。 6.去除诱因 胎儿甲亢 胎儿甲亢主要发生于高滴度 TRAB的 Grave孕妇，通常在妊娠中期发病 表现：胎儿心动过速（胎心率 170次 /分，持续 10分钟以上）、胎儿甲状腺肿、 胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓 *对于存在高滴度 TRAB的孕妇，需要从妊娠中期开始检测胎儿心率、甲状腺体积 新生儿甲亢 新生儿甲亢的症状、体征通常在出生后 10天左右出现 诊断： 甲状腺毒症状；血清 FT3 FT4 TT3 TT4水平升高， TSH降低可诊断新生儿 甲亢 治疗： 抗甲状腺药物、碘剂、对症治疗 甲亢哺乳期治疗 哺乳期首选 PTU治疗 谢 谢！