乳糜泻：诊断与治疗指南

乳糜泻：诊断与治疗指南学习成果完成本单元后，您应该： 了解如何诊断乳糜泻 了解何时将乳糜泻患者转诊给胃肠科医生 懂得乳糜泻患者需要遵守哪些饮食限制并了解不遵守无麸质饮食的并发症 了解哪些疾病与乳糜泻有关。关于作者Peter Gillett 是苏格兰洛锡安区爱丁堡市皇家病童医院 (Royal Hospital for Sick Children)小儿胃肠科主任医生。Helen Gillett是苏格兰西洛锡安区利文斯顿镇圣约翰医院(St John's Hospital) 成人胃肠科主任医生。为什么我们要撰写本单元。乳糜泻是一种常见疾病。 虽然初级保健和二级保健医生辨识此病的能力越来 越强，仍然有许多医生对何时考虑这种诊断以及怎样治疗患者存在疑虑。 2009年 5 约英国发布了新版乳糜泻识别和诊断指南。1 延误诊断会导致儿童和成人显著致 残。确诊前，患者可能具有多年症状。要点 在包括英国在内的大多数国家，乳糜泻的患病率为 0.5%至 1.0%，但是大 多数患者并没有被诊断 1 2 您需要对诊断持有低度怀疑 内窥镜检查的组织活检结果呈阳性才能确诊 目前，在日常生活中采取无麸质饮食是治疗乳糜泻的唯一方法，但是患者只 能在通过内窥镜十二指肠活检作出确诊后才可开始这种疗法。 饮食支持是治疗的一个重要部分 英国乳糜泻慈善基金会等慈善机构通过提供信息和培训向患者及其家庭提 供支持临床经验 乳糜泻患者可能患有免疫球蛋白 A (IgA) 缺乏症，因此始终检查总 IgA， 并检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体 您应该立即将患者转诊给胃肠科医生进行上消化道内窥镜检查，以确定诊 断。大多数患者的长期治疗将由一名胃肠科医生和一名营养师一起进行 只有经组织活检确诊后，您才可建议患者继续采取无麸质饮食什么是乳糜泻？乳糜泻是一种自身免疫疾病。 这种疾病可导致具有遗传易感性的人患上可逆 性肠病，但是仅限于这些人食用了含麸质食物的情况下。乳糜泻的首次描述出现在公元 2 世纪。这种疾病可能出现于人类开始种植谷 物作为食物并开始耕作时。 这种疾病的近现代记录始于 1888 年 Samuel Gee 对 乳糜泻的描述，然后确认了吸收障碍的病因是对小麦中的麸质敏感，接着发现对大 麦和黑麦敏感也是病因。患者患上乳糜泻需具备三个因素： 遗传易感性 接触麸质 存在引发炎症过程的诱发因素。这种诱发因素通常是一种微不足道的感染， 不一定是肠内感染，并且通常无法鉴别这种诱发因素o 大多数患者不具备明显可辨识的诱发因素。如果我们对总人口进行筛查，我们会发现约 1/100的人受累。2这一数据适用 于大多数接触麸质的人群，但是据报道，阿尔及利亚撒哈拉人的患病率为 5.6%， 是全世界最高的。3乳糜泻的发病机制尽管乳糜泻的发病机制尚不完全明了，但是人们认为这是一种 T 细胞介导的 反应。麸质在小肠内被部分消化，但是某些氨基酸序列会抵制这一消化过程，并 且能够引发炎症。 小肠内的上皮细胞毒性通过至少两种机制发挥作用：o 某些肽序列通过白细胞介素 15对上皮组织产生直接毒性，与 T 细 胞无关o上皮内淋巴细胞通过肠上皮细胞应激分子MICA与名为NKG2D的细 胞表面受体发生相互作用。这种相互作用可通过抗原特异性 T 细胞 引发细胞因子释放，特别是Y干扰素 由于连蛋白(一种粘膜通透性调节剂，作用于紧密连接)的作用，肠道通透 性提高 组织型谷氨酰胺转移酶通过脱酰胺过程改变麸质蛋白。 抗原提呈细胞上的HLA-DQ2 分子将这种蛋白质提呈给 T 细胞。一种始发于肠系膜淋巴结中的 级联反应可导致炎症、细胞直接死亡、以及粘膜基质不稳和结构破坏，从而 导致麸质肠病中可见的组织学变化46号染色体上的人白细胞抗原（HLA）基因是主要组织相容性复合体（MHC）的一 部分。事实上所有乳糜泻患者的 6号染色体上均具有 HLA 单倍体型 DQ2 或 DQ8 基因。它们编码负责结合肽的糖蛋白。这种肽复合物被肠粘膜内的T细胞受体 识别。如果人们没有DQ2或DQ8基因，就不可能患上乳糜泻。虽然单倍体型DQ2和DQ8基因很重要，但是它们并不能完全解释这一疾病，因为 30%的一般人群具有DQ2或DQ8基因，但是仅1%的人患乳糜泻。DQ被认为仅 占乳糜泻遗传原因的 40%。 正在开展进一步的研究以发现和 DQ 协同促使炎症反 应的其它基因。通过 全基因组分析已发现数个候选基因。5哪类人群患乳糜泻的风险会增加？某些特定人群患乳糜泻的风险会增加。 这种风险可能通过作为自身免疫一部分的 HLA 连锁得以增加，还可能通过遗传一种家族性素因得以增加。尚未完全了解 HLA 系统和其它遗传标志怎样通过相互作用引发疾病。 风险增加的人群是指患有下列 病症的人群 2 6 7： 自身免疫疾病：o 疱疹样皮炎o 1 型糖尿病o 自体免疫性甲状腺炎o 肝炎o Sjdgren氏综合症（干燥综合症）o Addison 氏病（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症） o 重症肌无力o 原发性胆汁性肝硬化o 斑秃 先天性综合症：o 唐氏综合症（染色体21-三体综合症）o W订liams综合症（一种因七号染色体长臂7qll.23区段部分缺损导 致的先天性疾病）o Turner 综合症（先天性卵巢发育不全症） 家族性疾病：一级亲属（约 10% 的风险）o HLA匹配的兄弟姐妹（约30%至40%的风险） o同卵双胞胎（约70%的风险）与乳糜泻有关的其它病症：o囊性纤维化o炎症性肠道疾病o选择性IgA缺乏症。乳糜泻冰山是指被发现患乳糜泻患者人数的金字塔形分布；顶部为已诊断患 此病的患者，其下方为被发现患有此病的患者一这两类患者均因提高的临床警惕 性或作为危险群体进行筛查而被发现患乳糜泻。"Pdtipnnwjrfi a隧Fjttfmti話“rr日 rt旳 lirUmin菇自 or倉 nd 口 cny&hlan Ubod i»but no rmal or equiwoc e I d u?d-em«1 b lop sy图1:乳糜泻冰山怎样诊断乳糜泻？持较低的标准检查患者是否患有乳糜泻，这很重要。一项对近800名乳糜泻患者 进行的问卷调查显示，在被确诊为乳糜泻之前，调查对象到医疗保健人员处的平均 就诊次数为28次，时间跨度为13年。8我们自己的调查小组完成的工作表明， 在儿童中的诊断也存在延误。9病史乳糜泻患者的典型表现为:儿童生长缓慢，成人身材矮小 腹胀 大腿和臀部消瘦 稀便 偶有呕吐 嗜睡。大多数儿童和成人的症状要缓和得多，且不太明显，因此可能延误诊断甚至漏诊。 患者可能表现出单一症状，胃肠症状不太明显（例如仅腹痛，消化不良，或者伴发 呕吐或不伴发呕吐的恶心），或者出现肠外问题例如贫血，无胃肠症状。 延误诊 断或漏诊对儿童特别重要。10学习小知识去全科医生处就诊的患者体重可能比较正常，或者甚至可能超重，但是排便习惯发 生改变（10% 的儿童和成年人会出现便秘），出现气胀和腹部不适（通常被称作肠 易激綜合症）。 对于有些患者，可能仅在意外发现贫血时才做出乳糜泻诊断。患者可能无症状，可能仅当他们出现使他们面临更大风险的伴发病症时才做出乳糜 泻诊断。还可能由于下列情况对患者做出诊断： 存在乳糜泻家族病史 存在其它自身免疫疾病病史 发生小肠恶性肿瘤 存在生殖系统疾病：o 生育力下降o 早产率提高o 流产率提高检查检查结果通常为正常。 患者可能体重偏轻，但是也可能超重或肥胖。 大多数患者 处于与其年龄相应的正常身高和体重百分数范围内。 一些患者的检查结果可能包 含下列情况： 体重偏轻 皮疹，例如疱疹样皮炎 口腔溃疡 腹胀 杵状指 贫血。应该进行哪些诊断性检查？需要进行两项诊断性检查： 血液检查结果呈阳性 抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体水平升高成人抗组织型谷氨 酰胺转移酶抗体的假阴性率可能高达 10% 至 15% 组织学检查结果呈阳性 因为粘膜变化可能呈斑片状，因此需要在十二指肠的不同 区域进行至少四次活检。少数患者的血清学检查结果呈阴性，因此不论是否存在高度 临床怀疑都需要进行活检。血液检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体（抗 tTG 抗体）可通过酶联免疫吸附剂测定 （ELISA） 试验检测出来。 这项试验已取代了旧的血清学试验，例如抗麦胶蛋白抗 体和抗网状抗体试验。 抗肌内膜抗体仍用于一些实验室。您首先做的检查是检测抗组织型谷氨酰胺转移酶的IgA抗体。乳糜泻患者还可能 患有选择性 IgA 缺乏症，从而使这项检查无效，因此您需要同时检查总血清 IgA 水平。有关此项检查的必要性仍然存在一些争议，但是大多数医生仍然建议将 IgA 水平 作为诊断性检查的一部分。 11还可进行 IgG 抗体检查，但是许多实验室仅在注意到 患者患有 IgA 缺乏症后才进行 IgG 抗体检查。抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体检查具有高度特异性和敏感性。1 尽管如此，仍然会 发生假阳性和假阴性，因此，如果检查结果正常，且患者具有提示存在乳糜泻的症 状，您仍然应该将他们转诊给专科医生，由专科医生进行诊断并考虑进行内窥镜检 查。其它血液检查 通过测定下列各项，检查铁元素、叶酸和维生素 B12 吸收障碍造成的贫血：o 全血细胞计数o 铁蛋白o 叶酸o 维生素 B12 水平 肾功能 骨化学（钙、磷和镁） 肝功能检查 甲状腺功能。 考虑出现显著吸收障碍的患者体内的脂溶性维生素 A、D 和 E。内窥镜检查对出现乳糜泻症状的患者进行的抗组织型谷氨酰胺转移酶血清学检查的结果呈阳 性，且针对高度临床怀疑进行的试验呈阴性后，您需要安排十二指肠活检以确诊。12-14虽然有报告表示，如果存在高水平组织型谷氨酰胺转移酶抗体，则不需要进行 活检，15英国国家指南仍规定必须进行活检。1除非达成其它共识，否则目前的观 点认为如果您的患者足够健康，能够经受内窥镜检查，则应该对其进行活检。内窥镜检査结果许多乳糜泻患者的十二指肠粘膜外观比较正常。一些内窥镜检查结果可能提示存在乳糜泻，包括：粘膜切迹扇贝征糜烂十二指肠粘膜皱襞因绒毛萎缩变薄0如果绒毛萎缩明显，则可能看出这些变化。缺少这些结果并不能排除乳糜泻, 但是存在这些结果则可能提示要对出于其它原因进行了内窥镜检查的患者进 行十二指肠活检。许多引发肠病的病症中均可见这些结果，包括联合免疫缺陷和其它自身免疫疾病、 牛乳蛋白过敏以及其它过敏性病症、HIV、贾第鞭毛虫、隐抱子虫、以及 克隆氏病。图2：内窥镜检査中十二指肠内的特征性变化。箭头所指为变薄（萎缩）的十二 指肠皱襞的切迹和扇贝征。组织学存在从轻度炎症变化发展到粘膜变扁平等一系列组织学变化。最轻度组织学 类型的乳糜泻具有下列组织学检查结果：炎症，存在上皮内淋巴细胞，炎症随后发展为绒毛萎缩伴随隐窝伸长，随后发展为粘膜结构破坏。根据图3和下表所示的Marsh-Oberhuber标准对粘膜结构破坏程度进行分级。16图 3： Marsh-Oberhuber 分级系统 161型：正常绒毛结构，伴随上皮内淋巴细胞增多3c型：上皮内淋巴细胞增多、隐窝增生和绒毛完全萎缩表：Marsh-Oberhuber分类修改版16Marsh 0Marsh 1Marsh 2Marsh 3aMarsh 3bMarsh 3cIEL计数*<30/100>30/100>30/100>30/100>30/100>30/100隐窝增生-+绒毛萎缩-轻度中度合计浸润前浸润浸润一增生扁平状破坏扁平状破坏扁平状破坏IEL - 上皮内淋巴细胞*每 100 个肠上皮细胞的上皮内淋巴细胞数 采取无麸质饮食后数个月甚至数年后组织学变化恢复正常。 虽然光学显微镜 上可见的变化几乎完全消退，上皮细胞表面的变化仍然存在，只有用免疫组织化学 方法才能看到这些变化。更严重的疾病一些患有更严重疾病的患者会出现溃疡性空肠回肠炎，并且可能继续出现癌前 变化。这些癌前变化通常会发展为肠病相关性T细胞淋巴瘤（EATCL）,这是一种 难治的小肠癌，且存活率很低（两年存活率为 28%）。 17患者可能到中年才出现 EATCL，之前仅表现出提示存在乳糜泻的症状。18还有一些糖尿病患者，在被诊断出 淋巴瘤时或诊断后才发现患有乳糜泻。19学习小知识对于症状模糊或表现出肠易激综合征的患者,或者来自高危群体的患者,您应 该降低怀疑存在乳糜泻的诊断阈值。1潜伏性乳糜泻对于血清学试验结果呈阳性但活检结果呈阴性的患者 即所谓的潜伏性乳 糜泻 需要对其进行长期随访。 您需要考虑这些患者将来是否需要进行进一步 的活检,因为他们可能面临出现并发症的危险。乳糜泻筛查对于是否应通过血液检查方法对一般人群进行乳糜泻筛查，尚存在一些争议。2 20 英国的大多数医生支持降低一般人群的检查阈，但是不支持群体筛查。1 21处于高危群体的患者应在检查前得到适当的解释和咨询。 许多患者，特别是 儿童，虽未表现出症状却由于伴发糖尿病等原因而面临较高风险，因为一种疾病已 经难以应付，更不要说两种了。 许多患者未表现出症状，且在采用无麸质饮食后 确实感到好转，而另一些患者却发现病情很棘手。无症状的乳糜泻患者较难治疗，需要长期随访。 他们没有表现出症状，因此 他们发现坚持无麸质饮食并不容易。 他们属于重要的随访的群体，现已开展研究 以弄清他们是否会出现与有症状患者相同的并发症。幼儿麸质激发试验如果起初作出了正确的确诊，乳糜泻将成为一种终生疾病，通常不会随着患者 长大而消失。以前有观点认为 2 岁前作出的诊断的幼儿可能需要在青春期前接受麸质激发 试验，因为他们日后也许能够耐受麸质。12但是并非所有的胃肠科医生都支持这一 试验，特别是对于初次检查时血清学试验和活检均呈阳性的儿童。14最近的一项研究表明，儿童时期诊断出患乳糜泻的成人中，高达 20% 的人可 能能够耐受长期摄入麸质。 但是这种潜伏性可能是暂时的，即使未出现症状，也 应对此群体进行终生随访。22治疗将所有患者转诊给营养师您需要将所有乳糜泻患者转诊给营养师。 首选方法是由营养师对患者进行随 访，并辅以医疗支持。2324 营养师将提供信息和建议，通常他们会使患者与慈善机 构 英国乳糜泻慈善基金会联系。他们能够提供最佳实践方法，并针对怎样应对工 作、学校或社交场合，以及在何处就餐提供建议。 他们会告知患者找到他们所需 的替代食物的重要性。 现在，许多商业公司、超市和餐厅都会为乳糜泻患者提供 特殊服务。 定期与营养师联系的患者能够更好地坚持无麸质饮食，确保饮食中含 有充足的钙，这对骨骼健康很重要，而且乳糜泻患者可能缺钙。25许多患者完全没有进行任何长期随访。 据报道，英国的乳糜泻患者的饮食供 应仅为所需量的三分之一。26无麸质饮食和食品法典对于大多数患者，要避免食用小麦族 谷物：小麦、大麦和黑麦。斯佩耳特小麦是古老的的小麦品种，含麦胶蛋白，因此应避免食用。虽然有证据表明燕麦可安全食用，因为它们含有的麸质（燕麦蛋白）似乎不会 产生免疫性，27但仍有一些患者对其有反应。在农民轮种作物的田地里，燕麦和其它谷类可能发生交叉污染，在研磨多种谷 类的磨坊里也会发生这种情况。因此您需要建议乳糜泻患者从无麸质名单中找出燕麦制品。 这是一份无麸质 商品名单，由慈善机构英国乳糜泻慈善基金会提供，每年更新一次。 您应该建议 患者避免在饮食中摄入普通燕麦，直到他们的症状消退或血清学试验呈阴性。 要 获得完整的无麸质谷类名单，请访问：http:/www.celiacdisease.about .com/od/theglutenfreediet/a/GrainTable.ht m。学习小知识食品法典是标记无麸质食品的国际标准，由世界卫生组织管理。 乳糜泻患者 可摄入的标准麸质含量原本为百万分之 200。 自 2008 起，乳糜泻患者食品中允 许的麸质含量不到百万分之 100（这是"非常低的麸质水平"），这是大多数乳糜泻 患者可耐受的量。一些更加敏感的患者可能必须将其麸质摄入量限制在百万分之 20以下（"无麸质"）。 这是食品法典的规定，2008 年被国际腹腔疾病协会和欧 盟采纳，英国应该在 2012年正式实施。 欲了解更多信息，请访问：http:/www.coeliac.org.uk/healthcare-professionals/diet-information/cod exstandard学习小知识：荞麦虽然这种作物的名称表明它可能与小麦有关，但是荞麦不属于禾本科，因此与 小麦无关。它对乳糜泻是安全的。处方CoeliacUK 网站上发布了处方上可用的产品名单，并定期更新此名单。在英 国，全科医生根据无麸质名单为乳糜泻患者开主要食品处方。不满16岁的儿童 可获得免费处方，但是在英格兰和苏格兰，成人处方必须付费。 现在在威尔士， 儿童和成人处方均免费；对于其它地方，您应该建议乳糜泻患者获取全年处方预付 证（PPC）。学习小知识对于必须在三个月内支付四个以上处方项或 12个月内支付 15个以上处方 项的患者，购买 PPC 可省钱。通过 NHS 商业服务局网站可了解更多信息，网址 为：http:/www.nhsbsa.nhs.uk/1127.aspx无麸质名单上的产品包括面包、卷饼、意大利面、匹萨饼底、面包粉、以及基 础饼干。全科医生需要按照边缘物质咨询委员会（Advisory Commi ttee on Borderline Substances） 的建议通过 GP10 系统（在英格兰和威尔士通过 FP10） 开处方。在一些试点，药剂师和患者可避开通过他们的全科医生开处方的要求（例 如在北安普敦），但是英国的大多数患者需要通过他们的全科医生开处方。Coeliac UK 的作用您应该建议您的乳糜泻患者访问Coeliac UK的网站，网址为http:/www.coeliac.org.uk。这个慈善机构已建立其全国和国际地位，它与食品 行业和政府联合推动对乳糜泻患者的培训以为他们制定全国政策。该机构会举办 年度活动来增进人们对乳糜泻的了解。 它还提供一份名为无麸质目录和杂交谷 物的无麸质产品目录。这是一份季度杂志，同时可在Coeliac UK网站获得eXG 格式的电子版本。该慈善机构通过发送电子邮件更新动态，并通过网站和电话求 助热线向患者和专业人员提供信息。 同样地，您可以作为医务人员加入 Coeliac UK。网站上提供当地群体名单，还将提供支持和建议，并安排与您的当地医院开 展培训会议。难治性患者的治疗采用无麸质饮食的患者可能由于下列原因仍保持症状： 他们没有坚持饮食，或者从其它来源摄入麸质，您应该提醒患者一些药物或 化妆品中可能含有麸质 他们对麸质非常敏感，因此需要更严格的饮食限制；他们可能需要减少他们 摄入的符合法典标准的小麦淀粉量。 符合法典标准的小麦淀粉是一些加工 过的和天然无麸质产品中的小麦淀粉。 他们可能患有其它胃肠道疾病，例如肠易激综合征、结肠炎、胰腺机能不全、 细菌过度繁殖、以及结肠癌（发生于老年患者） 他们可能具有其它食物不耐症 例如，牛奶、黄豆、或乳糖不耐症 他们可能患有蓝氏贾第鞭毛虫 慢性感染 他们可能患有其它与乳糜泻相关的特异性疾病，例如：o 空肠回肠炎o 癌前结肠变化o 肠病相关性 T 细胞淋巴瘤。可使用类固醇、其它免疫抑制剂（例如硫唑嘌呤和环孢素）、以及英夫利昔单 抗治疗，这些药物均在治疗中取得过成效。仅难治性患者应该开始使用这些药物， 并且仅在胃肠科医生的专科护理下使用药物。并发症生育问题对于未诊断出或未治疗乳糜泻的人群，存在与乳糜泻相关的性欲和性活动减退、不 育率增加和孕早期流产问题。27您需要确保您的患者坚持无麸质饮食，这样才可能 使其生育能力恢复正常。骨矿物质密度诊断发现，不论年龄和病情的严重程度，成人患者的骨矿物质密度通常偏低，但是 也可能完全正常。没必要对所有新诊断出来的患者进行双能 X 光吸光测定 （DEXA） 扫描。对于符合下列两条以上标准的成年人，将其视为存在较高骨质疏松症风险， 应对其进行扫描 28： 一年后症状仍然存在 没有遵守无麸质饮食 体重下降超过 10% 体重指数低于 20 患者年龄超过 70 无症状患者出现低冲击性骨折迹象。只要坚持无麸质饮食，骨折风险就会恢复正常。 没有足够证据证明使用药物治疗 （例如二膦酸盐）很有效，而且大多数成人骨折发生于诊断前。27儿童研究显示，坚持无麸质饮食一年后骨矿物质密度即可恢复正常，因此没必要对 大多数儿童进行 DEXA 扫描。29抑郁、焦虑及生活质量据报道，抑郁和焦虑更常见于乳糜泻患者和家庭。 这可能是由于他们无法找到无 麸质食物或只有有限的食物选择，外出就餐时感到尴尬，感到与社会隔离。 据报 道，有些患者因患上慢性疾病生活质量下降。25 30 31恶性肿瘤避免恶性肿瘤可能是坚持无麸质饮食的最情绪化原因，然而研究表明，患恶性肿瘤 的风险比先前预想的低得多。27不能良好坚持无麸质饮食的人群患恶性肿瘤的风险略高于一般人群，只有坚持无麸 质饮食才能逐渐降低风险。 对于疱疹样皮炎患者，该风险也有所增加，但是没那 么高。6 27尚不清楚无症状患者是否与出现临床显著性肠道表征的患者具有相同的 风险。恶性并发症包括： 肠病相关性 T 细胞淋巴瘤的相对风险为百分之五，未诊断的中年患者可能出现这种表 征。32o 虽然未治疗的乳糜泻具有百分之五的较高 EATCL 风险，这仍是一种非常罕见 的病症 食道癌o 英国的一些成人研究显示，未治疗的乳糜泻使得患食道癌的相对风险略有增 加，但是最近的一篇综述揭示，北美研究中并未显示出这种情况。27经过约五 年的无麸质饮食后，无麸质饮食似乎可预防这种并发症 小肠腺癌 32最近的一篇论文提到，所有恶性肿瘤的相对风险均小于 1。33 34肺炎球菌败血症风险增加由于功能性脾功能减退，成人患者患肺炎球菌败血症的风险可能增加，但是对于儿 童，不存在这种迹象。35 36英国的肺炎球菌疫苗接种计划应该有助于减少这种感染。未来治疗进展谷物基因改造目前还看不到经过基因改造的谷物保持像小麦一样的烘培特性的前景。诱导免疫耐受性目前有多项研究正在进行中（事实上澳大利亚目前正着眼于乳糜泻的炎症方面的人 体试验，以研发出一种疫苗 37）。 可能的靶向机制为： 阻断组织型谷氨酰胺转移酶在麦胶蛋白肽脱酰胺过程中的活动 阻断粘膜通透性调节剂（连蛋白）的活动，以降低粘膜中的紧密连接的通透性 诱导免疫耐受性口服蛋白酶最近的一项研究表明，不同细菌（例如脑膜炎败血黄杆菌）产生的脯氨酰肽链内切酶可能有帮助。 它们可以预消化胃中摄入的麦胶蛋白，从而减少粘膜接触到 的麦胶蛋白量。这并不意味着您的患者无需无麸质饮食治疗即可完全治愈，但是 在食用含麸质食物前服用这种酶可降低极敏感患者由于少量接触产生的风险。38全国指南来自英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence） 的专家、医务人员和卫生经济学家针对乳糜泻检查制定了 一份快速指南，该指南于 2009年 5 月发布。1典型病例：1. 关于乳糜泻的发病机制，下列哪一项陈述是正确的？a 这是一种 1 型（直接）过敏性反应b 1型过敏由免疫球蛋白 A 介导 （IgA）c 它由 T 细胞介导d 组织型谷氨酰胺转移酶不参与此过程a. 这是一种 1型（直接）过敏性反应乳糜泻是一种 T 细胞介导的疾病。 1型过敏通过 IgE 系统介导， 在该疾病的炎症反应中不起作用，但是对其它食物蛋白的不耐受性被 公认为一种 1 型过敏。b. 1型过敏由免疫球蛋白A介导（IgA）IgA 抗体是 T 细胞介导免疫应答的一种副产物。它们存在于血浆 中，允许进行血清学诊断，但是在选择性 IgA 缺乏症中，这类抗体 不存在。 停止摄入麸质后它们通常会恢复正常，而且，通常将它们 作为长期随访过程中良好坚持状况的一项指标，尽管这不是一项敏感 指标。c. 它由T细胞介导乳糜泻是一种 T 细胞介导的(自身免疫)疾病。其特征为由抗原提 呈细胞提呈有毒的麸质肽，并通过Y干扰素和其他细胞因子产生炎 症级联反应。d. 组织型谷氨酰胺转移酶不参与此过程组织型谷氨酰胺转移酶脱去麸质肽的酰胺基，形成“抗原表位”，然 后由树突细胞通过DQ2将其提呈给T淋巴细胞。2. 下列哪一项是英国成人乳糜泻诊断的平均延误时间？a13年b三个月c13个月d两周a. 13年2006年，由 Coeliac UK 委托并由牛津大学卫生经济学研究中心 ( University of Oxford's Health Economics Research Centre) 完 成的一项研究发现，平均诊断时间为 13.1年。 据报道，在作出诊 断前，一些患者前往医务人员处就诊的次数多达 28次。8b. 三个月平均延误时间为 13年。c. 13个月平均延误时间为 13年。d. 两周平均延误时间为 13年。3. 患乳糜泻的成人最常出现下列哪种症状？a有症状的贫血b腹泻c体重下降d便秘a. 有症状的贫血缺铁性贫血是最常见的乳糜泻相关性贫血类型，其次为叶酸缺乏性贫 血和 B12 缺乏性贫血。虽然这些缺乏症在乳糜泻中很常见，但是有 症状的贫血仍较罕见。 疲倦并不总是与贫血有关。b. 腹泻主诉出现症状的患者，多达一半的患者的排便习惯会改变，但是最常 见的问题是稀便，伴有或不伴有肤色苍白。多达 10% 的未治疗乳糜 泻患者（包括成人和儿童）可能发生便秘。c. 体重下降刚出现症状的患者的体重指数可能处于正常范围内，也可能超重。事 实上，在转为无麸质饮食的早期，一些患者体重会下降，因为他们担 心意外接触到麸质，因此避免进食。 一旦获得应对无麸质饮食的信 心，这种状况就会消失。 开始治疗后，儿童常发生追赶性生长，特 别是年纪较小的患者。d. 便秘虽然便秘是最常见的表征，事实上最多 10% 的患者可能出现便秘。 如果不存在便秘，则可排除诊断，这是个普遍的错误观念。 事实显 然并非如此。4. 哪位患者患乳糜泻的风险增高？a2 型糖尿病患者b库兴氏病患者c选择性IgA缺乏症患者a. 2型糖尿病患者已知 1 型而非 2 型糖尿病是患乳糜泻的一个风险因素。b. 库兴氏 病患者库兴氏病并不是患乳糜泻的一个已知风险因素。c. 选择性 IgA 缺乏症患者选择性 IgA 缺乏症是患乳糜泻的一个风险因素。该因素通过一种未 知机制（可能与 HLA 连锁有关）使乳糜泻风险增加 9 倍。 了解这 种相关性很重要，因为 IgA 是一线血清学检查的基础，因此可能产 生假阴性，除非同时检查总 IgA 水平（不要认为实验室会自动检查 此项，尽管有些实验室会）。基于 IgG 的血清学检查可用作选择性IgA 缺乏症患者的一种替代方案。 对于任何存在乳糜泻高度临床疑 似性的患者，您应该将其转诊，以考虑进行活检，不论血清学检查结 果如何。5. 哪一类患者群需要双能 X 光吸光测定 (DEXA) 扫描？a无症状患者出现低冲击性骨折迹象b儿童c绝经前女性d所有最近诊断出的患者a. 无症状患者出现低冲击性骨折迹象存在低冲击性骨折迹象的无症状患者面临较高的进一步骨折危险， DEXA扫描对这类患者群有用。低得分也是治疗无症状患者的有力理 由。b. 儿童研究显示，采取无麸质饮食一年后，DEXA结果恢复正常，因此大多 数群体认为儿童没必要进行DEXA扫描，除非他们的钙摄入量较低， 且存在低冲击骨折迹象。c. 绝经前女性如果以前未发生过骨折，绝经前女性则面临较低的骨折风险。 与为 患者提供的益处相比，异常DEXA结果可能使患者产生更多焦虑。对 于年轻女性和哺乳期女性，确保摄入足够的钙并加强负重运动、适度 饮酒、同时避免吸烟，这样可最大程度地维持骨骼健康。d. 所有最近诊断出的患者大多数群体不支持对所有最近诊断出的患者进行DEXA扫描，因为只 要开始治疗，骨折风险就会降低。6. 未治疗的乳糜泻患者出现下列哪种并发症的风险增大？a结肠癌b胆结石c抑郁和焦虑a. 结肠癌没有证据表明，乳糜泻患者患结肠癌的风险高于或低于一般人群。对 于已建立无麸质饮食后来却出现原发性缺铁性贫血的成人患者，应该 对其进行结肠癌检查。 切勿认为乳糜泻是贫血的排除性病因，因为 这种这两种疾病可共存。b. 胆结石虽然未治疗的乳糜泻患者的腹泻（和吸收障碍）患病率增加，但是这 与胆结石没有显著关联。c. 抑郁和焦虑与对照人群相比，未行治疗的乳糜泻患者的焦虑和抑郁分数增加。虽 然经过一年的无麸质饮食后，这两种状况会得到改善，但是并未完全 恢复正常。30 317. 下列哪一项是乳糜泻最常见的并发症？a肠病相关性T细胞淋巴瘤（EATCL）b食道癌c骨质疏松症a. 肠病相关性 T 细胞淋巴瘤 （EATCL）虽然未治疗的乳糜泻具有五倍至一百倍的 EATCL 风险，这仍是一种 非常罕见的病症。 成人经过五年的严格无麸质饮食后，这种风险会 消失。未治疗的乳糜泻患者患非胃肠道淋巴瘤的风险也会增加。有 趣的是，在一项研究中，乳糜泻似乎对乳腺癌有预防作用，但是需要 进行进一步研究来完全探究此问题。38b. 食道癌英国的一些成人研究显示，未治疗的乳糜泻患者患食道癌的相对风险 略有增加，但是最近的一篇综述揭示，在北美研究中这种情况并未得 到证实。27经过约五年的无麸质饮食后，无麸质饮食似乎可预防这种 并发症 。c. 骨质疏松症大多数研究表明，约三分之一的成人在诊断时进行骨矿物质密度扫描 发现存在骨质疏松症，并且 T 得分小于 -2.5。 这是扫描的正常值 的派生范围，事实上是平均值的标准偏差（例如，患者的标准偏差高 于或低于 30 岁相同性别健康成人的平均值） 另外三分之一成人将 会患上骨质缺乏（T得分介于-1和-2.5之间）。通过无麸质饮 食，通常是在治疗后的头 12 个月内，骨矿物质密度即得到显著改善。8. 下列哪一种谷物对所有乳糜泻患者均是安全的？a斯佩耳特小麦b荞麦c黑麦d燕麦a. 斯佩耳特小麦斯佩尔特小麦是一种古老的小麦品种，含麦胶蛋白。b. 荞麦虽然这种作物的名称表明它可能与小麦有关，但是荞麦不属于禾本 科，因此与小麦无关。 它对乳糜泻是安全的。c. 黑麦黑麦也是小麦部落（小麦族） 的一员，不允许出现在无麸质饮食中。d. 燕麦燕麦与小麦的关系较远，但是燕麦"麸质"（燕麦蛋白） 的免疫原性 低得多。 许多研究显示，乳糜泻患者可长期耐受燕麦，不会产生反 应，但是仍有一些人不耐受，即使是来自有保证的无麸质来源的燕麦。记住，大多数商业来源的燕麦并非不含麸质，因为它们生长在可能轮 种作物或可能发生田间污染的田地里，或者在研磨过其它谷物的磨坊 中被研磨。CoeliacUK提供的无麸质名单中详细说明了允许食用的 燕麦产品。