肺复张合适的PEEP

肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU （210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。控制性肺 膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性 通气策略的核心内容。研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。但SI和 PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。比较SI前后 以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P V）低位转折点压力（LIP）与肺 复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。 最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。 以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-V曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。结果显示：等压 法测定复张容积可以立即得出结果，而P-V曲线法测定复张容积所需时间为56min。随着PEEP从 5cmH.O （lcmH2O = 0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（PV0.05=。 PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48） ml、（63.26±54.57） ml，两组间无明显差异（P0.05）°PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51） ml、（71.50±58.09） ml，而 PEEP 为 10、15cmH2O 时 P-V 曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42） ml、（322.86±148.42） ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。可见等压 法虽然简便、省时，但准确性较差，尚不能代替P-V曲线来测定复张容积。二、潮气量对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的影响小潮气量通气可避免肺泡过度膨胀引起的呼吸机相关肺损伤，是ARDS肺保护性通气策略之一。但 由于大量肺泡塌陷，肺泡随呼吸周期性的闭合与开放产生的剪切力也会加重肺损伤。因此在ARDS的 治疗中复张塌陷肺泡，增加肺容积也极为重要。潮气量的大小在ARDS塌陷肺泡的复张中可能起重要 作用，应用保护性的小潮气量通气对塌陷肺复张效应如何值得探讨。以ARDS绵羊为研究对象，利用 P-V曲线法测定肺复张容积。观察PEEP为10cmH2O、不同潮气量（6ml/kg、10ml/kg、15ml/kg）肺复 张容积的变化。结果表明PEEP固定为10cmH2O的条件下，随着潮气量由6ml/kg增加到15ml/kg，肺 复张容积逐渐增加（PV0.05 =。潮气量为10ml/kg时的复张容积（148±85ml）高于潮气量为6ml/kg （103±70ml），而明显低于15ml/kg时的肺复张容积（230±87ml） （P<0.05）。随着潮气量的增加，动 脉血氧分压明显增加，气道峰压、气道平台压也随着潮气量而显著增加（PV0.05=。不同潮气量时 血流动力学无明显变化（P0.05）。可见潮气量的大小能够影响肺复张容积，潮气量越大复张容积越 大，小潮气量的应用可能不利于ARDS塌陷肺泡的复张。三、控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的影响小潮气量不能使塌陷肺泡充分复张，有必要应用一定的方法以促进塌陷肺泡复张。SI是肺复张操 作的一种方法，理论上它可以促进塌陷肺的复张，改善氧合。但目前多采用临床上一些血气变化指标 来评价SI的肺复张效应，对于SI能否促进肺复张以及促进肺复张的程度缺乏相关的研究。以ARDS 绵羊为研究对象，PV曲线法测定实施SI前、实施SI后15min和实施SI后lh的肺复张容积。结果 显示9只绵羊SI后动脉氧分压（PaO2）较SI前增加超过20%，认为SI有效。其余6只绵羊SI无效。 SI有效组绵羊SI后15min与SI后1h复张容积分别为（95.9±44.7） ml、（107.7±53.6） ml，明显高于 SI前的肺复张容积(45.2±28.2) ml (PV0.05=, PaO2在SI后也明显改善(P<0.05),但SI后15min 与SI后Ih绵羊的复张容积与PaO2并无明显差异°SI后绵羊的血流动力学较SI前无明显变化(P>0.05), 而气道压力明显降低，静态顺应性明显改善(PV0.05=°SI无效组的6只绵羊SI后肺复张容积与PaO2 较SI前均无明显变化(P>0.05)。因此，SI与肺保护性通气策略联合应用，能促使ARDS患者塌陷肺泡 的复张，增加复张容积，有利于提高患者的氧合，改善肺顺应性。而且SI简单易行，临床应用安全， 具有明显的实用价值，是ARDS有效的治疗手段之一。四、急性呼吸窘迫综合征肺复张与静态肺压力-容积曲线低位转折点的关系应用PEEP可以复张ARDS时塌陷的肺泡，避免呼气末肺泡塌陷，增加肺容积。但目前对于ARDS 机械通气治疗时如何选择PEEP尚未统一的标准。不少学者根据静态肺PV曲线吸气支上的LIP来选 择PEEP，认为LIP代表吸气过程中原来塌陷肺泡的大量复张，因此以略高于LIP的压力水平来调整PEEP。 但LIP与肺泡复张之间的关系目前缺乏明确的研究证实，而且临床上有部分ARDS病人在其静态P-V 曲线上并无LIP。因此以LIP来指导PEEP的选择可能并不合适。内毒素持续静脉注射复制绵羊ARDS 模型，低流速法描记静态肺P-V曲线，直线回归法确定LIP，根据有无LIP将绵羊分为LIP与无LIP两 组。P-V曲线法测定PEEP为5、10、15 cmH2O时的肺复张容积。监测不同PEEP时血流动力学、肺气 体交换和机械力学的变化。结果显示：PEEP为5、10、15cmH2O的肺复张容积分别为(63.3±54.6) ml、(148.1±85.4) ml、(322.9±148.4m1)，随着 PEEP 从 5cmH2O 增加到 15cmH2O 水平，肺复张容积 明显增加(P<0.05)。14只ARDS绵羊中，有7只绵羊在其静态肺P-V曲线吸气支出现明显的LIP (7.8±4.4cmH2O)。随着PEEP水平的增加，LIP与无LIP两组绵羊的复张容积均明显增加(P<0.05)。相同PEEP水平，两组绵羊的复张容积没有明显差异(P0.05)。绵羊的动脉氧合指数(PaO2/FiO2) 随着PEEP的增加而明显改善，动脉氧合指数的变化与复张容积明显相关(r = O.557, P<0.05)。总之， 吸气过程中肺泡复张是一个持续的过程，并非是一个全或无的现象，LIP并不能够代表ARDS肺复张的 程度，肺复张容积的变化能够反映肺复张过程。因此根据LIP来选择PEEP是不合适的。获得最佳的肺 复张，应该是ARDS机械通气的目标之一。在临床上可以通过测定复张容积并结合患者的具体情况来 调整PEEP水平。五、呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征肺复张与氧合的影响应用PEEP可以防止ARDS肺泡在呼气末塌陷，避免部分肺泡随呼吸反复闭合与开放所引起的肺萎 陷伤，是ARDS保护性通气策略之一。但LIP并不能够代表ARDS肺复张的程度，而且部分ARDS患者 在其静态P-V曲线上并没有LIP，因此根据肺复张容积的大小来选择PEEP可能更为客观和直接。以 11例血流动力学稳定，接受机械通气的ARDS患者为研究对象，压力-容积曲线法分别测定PEEP为5、 10、15cmH2O的肺复张容积，监测患者的动脉血气与肺机械力学变化。结果显示：PEEP 5cmH2O时 复张容积为(40.2±15.3) ml，PEEP 10cmH2O 时复张容积为(123.8±43.1) ml，PEEP 为 15cmH2O 肺复 张容积为(178.9±43.5) m1。随着PEEP的增加，复张容积明显增加(P<0.05)。动脉氧合指数也随着 PEEP水平的增加而增加，且动脉氧合指数的变化与复张容积正相关(r=0.483，P<0.01)。不同的PEEP 条件下，病人的肺静态顺应性无明显变化(P>0.05)。将患者按有无低位转折点(LIP)分为LIP与无 LIP两组，两组患者的复张容积都随着PEEP水平的增加而增加，其中PEEP 15cmH2O时LIP组患者的 复张容积大于无LIP组的复张容积(P<0.05)。可见，PEEP水平越高，肺复张容积越大，复张容积的 增加与动脉氧合指数的变化正相关。以LIP来选择PEEP可能并不恰当，通过测定复张容积来选择PEEP 可能更为合适。综上所述，等压法不能代替P-V曲线测定肺复张容积。通过P-V曲线法对肺复张容积的测定得 出，ARDS肺保护性策略中，小潮气量可能不利于ARDS塌陷肺泡的复张,LIP不代表ARDS肺复张的程 度，以LIP来选择PEEP可能并不恰当。SI是肺保护性策略的重要补充，有利于ARDS塌陷肺泡的复张， 通过测定复张容积来选择PEEP可能更为合适。