伤口愈合基础理论及压疮护理.ppt

伤口愈合基础理论及压疮护理,烟台毓璜顶医院ICU 李苗苗,本课内容,皮肤生理,为何将褥疮改称为压疮,易发因素及高危人群,病理生理,对压疮的认识及预防,压疮护理的误区,一、皮肤生理,1、人体最大的器官 2、占体重的16%，约45公斤 3、表面积约2平方米 4、PH值为4.55.5，是弱酸性,皮肤的结构,皮肤由表皮和 真皮两部分构 成，借皮下组 织与深部组织 相连。,皮肤的功能,二、为何将褥疮改称为压疮,褥疮（Bed sore），这一术语现在已被压疮（pressure sore）或压力性溃疡（pressure ulcer PU）所替代，因为这种溃疡不仅发生于卧位，也多发生于坐位或其他受压部位。 压力性溃疡（PU）这一专业术语，恰恰从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括了其实质。,三、易发因素,引起压力性溃疡的原因有两种： 一种是内在因素，包括活动障碍、失去知觉、反应性充血衰竭、严重营养不良、精神紧张等。 另一种是外在因素，包括压力、剪切力、摩擦力及潮湿。 外在因素与内在因素同时存在时，PU就有可能发生。,形成压力性溃疡的内因,免疫功能受损；凝血功能不全等,吸烟不仅损伤肺功能，而且可导致末梢血管病变,压疮的力学因素,压力引起PU的机制,其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续的时间长短有关。 压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样分布，在深层多聚集于骨的隆起部位。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变性坏死；萎缩的、瘢痕化的及感染的组织，对压力的敏感性增加。,压力导致压疮示意图,剪切力引起PU第2位原因,身体同一部位受到不同方向的力就会产生剪切力。 剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,剪 切 力 形 成 图,高危人群,临床识别发生压疮的危险人群能更有效合理地分配有限的医疗护理资源。 目前主要高危人群是脊髓损伤患者、脑血管病患者、糖尿病患者、尿毒症患者、危重病人及老年体弱者等 Braden评分12分均属于高危人群,四、病理生理,压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧，营养不良而导致的组织破损和坏死。 超过毛细血管平均压32mmHg的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供,EPUAP PU分期法,1期：,皮肤完整，局部发红按压后不褪色，皮肤温暖、水肿。有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。,2期：,部分皮层损伤，包括表皮、真皮或者两者均有，溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。,3期：,全层皮肤损伤，包括皮下组织破溃或坏死，但未累及筋膜。,4期：,大面积破损，组织坏死或破损达肌肉、骨骼。有或无皮肤的支撑结构,传统分期法,瘀血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期,伤口愈合的三阶段,炎性期 增生期 成熟期,正常伤口愈合过程,伤口收缩与止血 清除坏死组织,炎症期,增生期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型,炎性期,1、主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细胞 2、细胞的活动现象：凝血、炎性反应 3、伤口的特征：红、肿、热、痛 4、持续时间：03天,增生期,1、主要参与的细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞 2、细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生 3、伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖 4、持续时间：121天,成熟期,1、主要参与的细胞：巨噬细胞、胶原蛋白 2、细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组 3、伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强 4、持续时间：21天至数年,五、对压疮的认识及预防,国内认为压疮是完全可以预防的，并有说明：除特殊病人不许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者不许扩大。 绝大多数压疮是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆性损伤24-48小时就可能发生压疮,文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%一8.8%，甚至高达11.6%；而脊髓损伤病人的发生率在25%一85%，且8%与死亡有关;对住院老年人，发生率为10%一25%，而老人护理院入院时的患病率为17.4%，发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。,不能把所有压疮都归咎于护理不当,压疮的预防,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医疗资源，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。 压疮管理重在预防!,六勤,勤观察,勤翻身,勤擦洗,勤按摩,勤更换,对刚入院或入科病人进行Braden评分或利用其他评分系统进行评分。 如病人属于高危人群，制定适合于此病人的预防压疮的措施，并向家属讲明，取得其配合。 对入院即带的压疮要记在护理单上，包括：部位、大小（长度、宽度、深度、潜行）、伤口条件、颜色、渗液、气味等,（一）评估,八个“W” Who：病区内谁为高危病人？ What：发生了什么？是皮肤水肿、发红，还是破溃、腐烂？ When：什么时候发生？是将要发生还是已经发生？是院内发生还是院外？ Where：发生或可能发生的部位在那里？有几处？ Why：为什么会发生？原因何在？是直接原因还是间接原因？ Which：发生（可能发生）与哪些因素相关？给了哪些护理措施？ How：局部是如何演变的？趋势如何？ How much ：Braden评估表得分多少？,（二）防止局部组织长期受压 1、协助卧床病人经常更换卧位，定时翻身是预防压疮的最有效措施。 翻身间隔时间视病情及局部受压情况而定，一般23h翻身一次，最长不超过4h。 侧卧位成30°角受压部位的压力仅为体重的12,2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。 将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕，必要时使用气垫床等，从而降低骨突出处所受压力。 可在骨隆突处及易受压部位垫以海绵圈，以架空受压部位，减轻压力。 不宜使用橡胶圈，因可影响血液循环，妨碍汗液蒸发，尤其水肿及肥胖者不宜使用。,3、对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要随时检查衬垫是否平整、位置是否适当，还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。,4、气垫床及智能按摩床垫，新型减压产品如啫喱垫等。,（三）保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激 床铺要保持清洁干燥、平整无碎屑。 伤口若有分泌物，及时更换敷料； 大小便失禁、呕吐及出汗等，及时擦洗干净，被服随湿随换，不可让病人直接躺在橡胶单上； 小儿要勤换尿布。,（四）促进局部血液循环，保护皮肤 每日进行温水擦浴。水温不宜过高，会过分去除皮肤的油脂，降低皮肤抵抗力,可涂以润肤霜。 进行全背按摩、骨隆突处局部按摩及扣背，促进血液循环。 严禁将按摩做为各级压疮的护理措施！,（五）避免摩擦力和剪切力 1、 防止病人身体滑动摩擦造成皮肤损伤，床头抬高不宜超过30°（危重病人或有特殊要求病人除外）。 将床尾抬高，不但可防止病人下滑，更重要的是可增大身体与床的接触面，减轻局部压力及剪切力。 用膝枕、挡脚枕把剪切力降到最低。,2、协助病人翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽等动作； 通过提起床单来搬动病人以减少摩擦。 使用便盆时，注意便盆不能有损坏，协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时垫以卫生纸或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。,（六）加强营养，增强机体抵抗力。 营养支持治疗，是预防和减轻压疮发生的重要措施 如病情许可应给予病人高蛋白、高维生素饮食，并适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。,（七）局部和全身情况相结合，积极治疗原发病。 若病人有低蛋白血症、水肿、高血糖、发热等情况，会严重降低皮肤抵抗力，所以内因、外因同样重要，要积极治疗原发病。,（八）健康教育 对易发生压疮的高危病人及其家属讲解压疮发生的原因和危害，使他们学会预防压疮的正确方法。鼓励病人积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症。,预防压疮的方法：,皮肤上涂护肤霜 病人的评估应至少在皮肤压红时开始 对已经压红的皮肤可以用50%的红花酒精按摩 预防压疮可以在受压部位贴半透膜敷料 卧床病人采取半卧位时抬高床头不应超过30º 最简单有效预防压疮的措施是变换体位 应用气垫床定时按摩受压部位 交替垫软枕 使用橡胶气圈垫在骨隆突处可以预防压疮,六、压疮护理的误区,使用消毒液消毒压疮创面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需用生理盐水擦净即可。,误 区 1,局部使用抗生素：这样会加快细菌耐药,误 区 2,使用氧气吹干伤口：组织细胞并不能直接利用氧气，同时造成局部生理异常，增加了需氧菌的感染；而且氧梯度有利于毛细血管生长。,误 区 3,使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞。”所以一定要给细胞一个湿性环境,细胞只会“游泳”，不会“飞”！,误 区 4,使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血缺氧。,误 区 5,No!,只要皮肤表面没事就没事，谁班上皮肤出问题就说明谁工作没做好：实际上肌肉及皮下组织的抵抗力比皮肤要低的多，如果皮肤出现了问题，肌肉和皮下组织可能早已坏死。,误 区 6,翻身时给病人采取大侧体位 这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧30度体位，这样受压部位的压力仅为体重的二分之一。,误 区 7,对某些临床问题视而不见，如：电极片、血压袖带压迫造成的皮肤破损；引流管及导联线的压迫性溃疡；气管插管造成的压疮性口炎; 无创面罩压迫导致颜面压疮等。,误 区 8,所有渗液都是无用的：渗液增多全因细菌量增加或是明显感染；选择一种敷料来解决渗液问题。,局部按摩：使骨突出处的组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离。应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。,误 区 9,误 区 10,更换敷料的时间及手法 频繁、过度清洁皮肤，热水或酒精擦拭皮肤 独自搬动危重患者,误 区 11,使用烤灯:使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。体温每升高1, 组织代谢的氧需要量增加10%,表面组织的温度增加将起到附加的压力作用 。,误 区 12,要点回顾,皮肤生理,为何将褥疮改称为压疮,易发因素及高危人群,病理生理,对压疮的认识及预防,压疮护理的误区,每日名言 护士要有一双愿意工作的手 和一颗善良的心 南丁格尔,Thank You !,