胃癌护理疾病查房课件

胃癌疾病查房胃癌疾病查房肿瘤科肿瘤科疾病名称胃癌系位于胃粘膜上皮的恶性肿瘤。多胃癌系位于胃粘膜上皮的恶性肿瘤。多见于胃窦部，尤其是胃小弯。反酸，嗳见于胃窦部，尤其是胃小弯。反酸，嗳气，恶心，食欲减退、黑便为临床表现。气，恶心，食欲减退、黑便为临床表现。简要病史简要病史 5050床，田某某，男，床，田某某，男，5858岁，因岁，因“确诊胃癌确诊胃癌5 5年余，腹年余，腹胀胀6 6月余月余”来我院就诊。来我院就诊。中医诊断：中医诊断：胃癌（脾胃虚弱）胃癌（脾胃虚弱）西医诊断：西医诊断：1.1.胃贲门腺癌（胃贲门腺癌（IVIV期）期）腹腔转移腹腔转移 2.2.恶性腹水恶性腹水 入院情况入院情况l于于2015-6-10 2015-6-10 收住我科。入院时，患者神志收住我科。入院时，患者神志清，精神萎靡，形体消瘦，情志稳定，胃纳清，精神萎靡，形体消瘦，情志稳定，胃纳呆，进食后时有恶心呕吐，吐出胃内容物，呆，进食后时有恶心呕吐，吐出胃内容物，腹部膨隆，腹胀明显，腹腔管及腹部膨隆，腹胀明显，腹腔管及PICCPICC外带入外带入院，大便日解，小便量少，使用速尿下量院，大便日解，小便量少，使用速尿下量无无殊殊，尾骶部可见，尾骶部可见5cm5cm5cm5cm压红，按之不褪色压红，按之不褪色伴 有 疼 痛伴 有 疼 痛 感感，入 院 时入 院 时 B r a d e nB r a d e n 评 分：评 分：4+4+2+4+1+2=214+4+2+4+1+2=21分，分，ADLADL评分：评分：5050分，入院分，入院后予后予二级护理，糖尿病饮食二级护理，糖尿病饮食，护胃止吐，及，护胃止吐，及静脉营养支持抗肿瘤等对症支持治疗。静脉营养支持抗肿瘤等对症支持治疗。既往史：糖尿病既往史：糖尿病1010余年余年家族史：两系三级否认有遗传病。家族史：两系三级否认有遗传病。婚育史：婚育史：配偶健在，已生育。育有配偶健在，已生育。育有1 1女健在女健在 护理查体l生命体征：生命体征：体温体温:36.5:36.5脉搏脉搏:119:119次次/分呼吸分呼吸:21:21次次/分血分血压压:102/84mmHg:102/84mmHgl一般情况：一般情况：意识清，自主体位，慢性面容，合作良好，意识清，自主体位，慢性面容，合作良好，对答切题，语言清晰，步态正常，发育正常，营养不良对答切题，语言清晰，步态正常，发育正常，营养不良l舌苔脉象：舌淡胖，苔白润，脉细弱。舌苔脉象：舌淡胖，苔白润，脉细弱。l腹部检查腹部检查:腹部膨隆，压痛无，反跳痛无，肝脾肋下未触腹部膨隆，压痛无，反跳痛无，肝脾肋下未触及，移动性浊音及，移动性浊音(+)(+)。辅助检查 2015-4-212015-4-21本院本院 全腹全腹CTCT：胃部及贲门区恶性肿瘤（病：胃部及贲门区恶性肿瘤（病灶较灶较2015.02.242015.02.24老片有所进展），伴大网膜、肠系膜老片有所进展），伴大网膜、肠系膜转移可能，建议增强扫描。大量腹水（较转移可能，建议增强扫描。大量腹水（较2015.02.242015.02.24老片有所吸收减少）。老片有所吸收减少）。2015-5-142015-5-14 本院本院 胸部胸部CTCT：两肺下叶感染灶，两侧胸：两肺下叶感染灶，两侧胸腔少量积液（左侧略多），后纵隔可疑结节：淋巴结腔少量积液（左侧略多），后纵隔可疑结节：淋巴结转移？建议增强，食管下端及胃区恶性肿瘤，腹腔内转移？建议增强，食管下端及胃区恶性肿瘤，腹腔内结构显示不清，大量腹水。结构显示不清，大量腹水。实验室检查l6-136-13查血示：查血示：白蛋白：白蛋白：24.0g/L24.0g/L，血清葡萄糖：，血清葡萄糖：3.17mmol/L3.17mmol/L，血红蛋白：血红蛋白：81g/L 81g/L 白细胞白细胞10.4510.451 109 09 l6-18 6-18 查血示：查血示：白蛋白：白蛋白：2 22.22.2/L/L，血红蛋白血红蛋白110g/L 110g/L l6-23 6-23 大便常规示：隐血试验大便常规示：隐血试验“阳性阳性”l6-24 6-24 查血示：血红蛋白：查血示：血红蛋白：111g/L 111g/L 血小板：血小板：36 36 1 109 09 白蛋白：白蛋白：2 21.9g1.9g/L/L，C-C-反应蛋白反应蛋白116mg/L116mg/Ll6-29 6-29 查血示：查血示：白细胞白细胞2.942.941 109 09 红细胞红细胞2.96 2.96 1 1012 012 血红蛋血红蛋白白92g/L 92g/L 血小板血小板32 32 1 109 09 白蛋白白蛋白 20.6 20.6 2 21.9g1.9g/L/L 病情变化6-156-15予改多瑞吉予改多瑞吉8.2mg 728.2mg 72小时外贴。小时外贴。6-176-17并患者予改一级护理并患者予改一级护理6-206-20患者腹胀不适，小便难解，予留置患者腹胀不适，小便难解，予留置导尿。导尿。6-236-23患者予高病危，患者解黑色稀便两患者予高病危，患者解黑色稀便两次予凝血酶粉口服止血治疗次予凝血酶粉口服止血治疗现病史6-29 6-29 患者患者神情神情淡漠，时有胡言乱语，体型淡漠，时有胡言乱语，体型消瘦，无明显进食，地西泮静推及舒乐安消瘦，无明显进食，地西泮静推及舒乐安定口服下夜难入寐，腹部膨隆，双下肢水定口服下夜难入寐，腹部膨隆，双下肢水肿明显，肿明显，PICC,PICC,留置导尿管及腹腔管在位，留置导尿管及腹腔管在位，吗啡针静推及多瑞吉外贴作用下疼痛控制吗啡针静推及多瑞吉外贴作用下疼痛控制尚可，周身皮肤完整，臀部有散在性瘀点尚可，周身皮肤完整，臀部有散在性瘀点,大便大便秘结，小便量少，使用速尿下量无殊秘结，小便量少，使用速尿下量无殊，视其视其舌淡胖、苔白腻、脉细弱。舌淡胖、苔白腻、脉细弱。T:36.6 P:110 R:17 BP:91/75 SPO2:90 T:36.6 P:110 R:17 BP:91/75 SPO2:90 N R SN R S 评 分评 分 1 1 分，压 疮分，压 疮 B r a d e nB r a d e n 评 分：评 分：3+3+1+2+1+2=123+3+1+2+1+2=12分，跌倒：分，跌倒：4 4分，分，ADLADL评分：评分：5 5分。分。护理问题及措施1 1.体液过多体液过多：与疾病本身有关：与疾病本身有关2 2.营养失调营养失调：与低于机体需要量；与恶性肿瘤：与低于机体需要量；与恶性肿瘤高代谢及胃肠道功能低下、进食不足有关高代谢及胃肠道功能低下、进食不足有关3 3.疼痛疼痛：疾病本身疾病本身 长期卧床有关长期卧床有关4 4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与疾病本身有关：与疾病本身有关5 5.感染感染：与疾病本身，有关：与疾病本身，有关6.排便异常排便异常7.7.活动无耐力活动无耐力：ADLADL评分：评分：5 5分分8.8.高危性伤害高危性伤害：跌倒、坠床：跌倒、坠床9.9.有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险10.10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关长期卧床有关疼痛护理目标：患者疼痛减轻，不影响睡眠护理目标：患者疼痛减轻，不影响睡眠1 1、休息与活动、休息与活动 注意卧床休息，可让家属协助病人进行注意卧床休息，可让家属协助病人进行被动运动，被动运动，2 2、病情观察、病情观察 观察疼痛情况，注意生命体征变化，评估观察疼痛情况，注意生命体征变化，评估疼痛的性质、部位、疼痛的时间。疼痛的性质、部位、疼痛的时间。3 3、止痛治疗的护理、止痛治疗的护理 服用吗啡及多瑞吉外贴时，予建立疼服用吗啡及多瑞吉外贴时，予建立疼痛护理单，予药物知识宣教，观察疗效及不良反应，主要痛护理单，予药物知识宣教，观察疗效及不良反应，主要有恶心呕吐，头晕，嗜睡，便秘等，有恶心呕吐，头晕，嗜睡，便秘等，非药物护理非药物护理 分散病人的注意力分散病人的注意力 安慰病人安慰病人 4 4、心理护理、心理护理 建立良好的护患关系；给予支持与帮助；取建立良好的护患关系；给予支持与帮助；取得家人的配合得家人的配合 有感染的危险有感染的危险相关因素：与疾病本身及置管有关相关因素：与疾病本身及置管有关预期目标：治愈感染预期目标：治愈感染护理措施：护理措施：1.1.保持室内空气流通，定时开门窗通风保持室内空气流通，定时开门窗通风,密切观察生命体征变化，尤密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。其是体温变化。2.2.接触患者前洗手，严格执行无菌操作，做好管道护理，妥善固定避接触患者前洗手，严格执行无菌操作，做好管道护理，妥善固定避免脱管，注意观察免脱管，注意观察PICCPICC置管、腹腔管及导尿管处的局部情况，置管、腹腔管及导尿管处的局部情况，piccpicc置置管后第一个管后第一个2424小时内更换贴膜，去除棉垫。每周更换贴膜一次。小时内更换贴膜，去除棉垫。每周更换贴膜一次。若贴若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。3.3.使用消炎药前使用前应询问病人有无药物过敏史，使用消炎药时要使用消炎药前使用前应询问病人有无药物过敏史，使用消炎药时要注意观察药物的作用及副作用，如有不适应及时告知医务人员。注意观察药物的作用及副作用，如有不适应及时告知医务人员。4 4.协助做好个人卫生，协助做好个人卫生，做好口腔、会阴、皮肤护理。做好口腔、会阴、皮肤护理。5 5.加强营养摄入，增强机体免疫力。加强营养摄入，增强机体免疫力。6 6.定期检测血象。定期检测血象。效果评价：患者感染已控制。效果评价：患者感染已控制。护理目标：机体获得足够热量，各种营养物质，营养护理目标：机体获得足够热量，各种营养物质，营养状态改善。状态改善。护理措施：护理措施：1.1.选择营养丰富的流质，选择营养丰富的流质，以以优质蛋白优质蛋白避免粗糙、干硬、避免粗糙、干硬、辛辣的食物。辛辣的食物。2.2.卧床休息，减少体力消耗，增加营养，遵嘱静脉补卧床休息，减少体力消耗，增加营养，遵嘱静脉补充营养，如输注白蛋白等充营养，如输注白蛋白等3.3.经常评估病人营养状况，体重和实验室有关指标的经常评估病人营养状况，体重和实验室有关指标的变化。变化。效果评价：患者营养状况差。效果评价：患者营养状况差。营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量体液过多体液过多预期目标：减轻腹胀，水肿症状，身体舒适感增加预期目标：减轻腹胀，水肿症状，身体舒适感增加护理措施护理措施:1.1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷，可取半卧嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷，可取半卧位休息，以使膈下降，有利于呼吸。位休息，以使膈下降，有利于呼吸。2.2.病情监测：监测血电解质、生命体征，体重病情监测：监测血电解质、生命体征，体重等等情情况况3.3.放腹水时要注意一次性不因超过放腹水时要注意一次性不因超过3000ml3000ml，时间不，时间不应该小于应该小于3 3小时，要注意血压，脉搏，尿量，腹围的小时，要注意血压，脉搏，尿量，腹围的变化。变化。4.4.用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡，用药护理：使用利尿剂时应注意水电解质的平衡，一般入水总量限于一般入水总量限于10001500ml10001500ml，在用利尿剂大量，在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，利尿后，须要控制饮水量，如果出现软弱无力、心如果出现软弱无力、心悸等提示低钠、低钾，则要及时通知医生。推注利悸等提示低钠、低钾，则要及时通知医生。推注利尿剂时速度宜慢。尿剂时速度宜慢。效果评价：患者腹部膨隆明显，腹胀存，双下肢水效果评价：患者腹部膨隆明显，腹胀存，双下肢水肿明显。肿明显。睡眠形态紊乱预期目标预期目标 保持充足的睡眠时间保持充足的睡眠时间1 1如保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激等。如保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激等。2 2观察患者睡眠的睡眠总时数，睡眠型态及睡眠习惯等情观察患者睡眠的睡眠总时数，睡眠型态及睡眠习惯等情况。况。3 3可使用苯二氮卓类药物：如地西泮，艾司唑仑，观察用可使用苯二氮卓类药物：如地西泮，艾司唑仑，观察用药后有无作用及副作用。药后有无作用及副作用。效果效果 患者睡眠时间仍不足患者睡眠时间仍不足 排便异常排便异常相关因素：与上消化道出血有关相关因素：与上消化道出血有关预期目标：上消化道出血未发生预期目标：上消化道出血未发生护理措施护理措施:1.1.嘱病人卧床休息，监测生命体征变化，观察有无恶心呕嘱病人卧床休息，监测生命体征变化，观察有无恶心呕吐及呕吐物颜色、性状、量，观察大便次数、颜色、性状吐及呕吐物颜色、性状、量，观察大便次数、颜色、性状及量。及量。3.3.指导病人漱口，保持口腔清洁或口腔护理，防止口腔内指导病人漱口，保持口腔清洁或口腔护理，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐，协助病人用温水擦拭残留物或气味再次引起恶心、呕吐，协助病人用温水擦拭肛门部位，做好肛周皮肤护理。肛门部位，做好肛周皮肤护理。4.4.用药护理：遵嘱使用止血药物，凝血酶粉，质子泵阻滞用药护理：遵嘱使用止血药物，凝血酶粉，质子泵阻滞剂兰索拉唑，观察药物疗效，做好药物宣教。剂兰索拉唑，观察药物疗效，做好药物宣教。效果评价：效果评价：上消化道出血控制上消化道出血控制活动无耐力活动无耐力预期目标：预期目标：ADL ADL评分有所提高评分有所提高护理措施护理措施:1.1.嘱病人卧床休息，避免劳累，安置舒适体位，保证充足嘱病人卧床休息，避免劳累，安置舒适体位，保证充足的休息和睡眠。的休息和睡眠。2.2.协助病人日常基本活动，生活用品放置触手可及之处。协助病人日常基本活动，生活用品放置触手可及之处。3.3.给予营养支持，以补充每日所耗的能量。给予营养支持，以补充每日所耗的能量。效果评价：效果评价：ADL ADL评分：评分：5 5分。分。高危性伤害：跌倒、坠床高危性伤害：跌倒、坠床预期目标：无跌倒坠床发生预期目标：无跌倒坠床发生护理措施：护理措施：1.1.限制下床，注意卧床休息，起卧宜缓慢，加强患者安全限制下床，注意卧床休息，起卧宜缓慢，加强患者安全陪护，加强巡视，以防患者跌倒坠床等意外发生。指导至陪护，加强巡视，以防患者跌倒坠床等意外发生。指导至少留取陪护一名，协助患者生活起居，日常生活用品尽量少留取陪护一名，协助患者生活起居，日常生活用品尽量放置易取之处。放置易取之处。2.2.加强预防跌倒相关宣教，设立标识，安置护栏，确保床加强预防跌倒相关宣教，设立标识，安置护栏，确保床栏功能完好。做好安全宣教，并予以签预防跌倒告知书。栏功能完好。做好安全宣教，并予以签预防跌倒告知书。3 3.每天复评跌倒评分。每天复评跌倒评分。效果评价：患者无跌倒坠床现象发生。效果评价：患者无跌倒坠床现象发生。有导管脱落的危险护理目标：导管在位未脱落护理目标：导管在位未脱落I1 I1 妥善固定引流管，加强巡视，定时挤压，注意无菌操作妥善固定引流管，加强巡视，定时挤压，注意无菌操作I2 I2 告知患者引流管的重要性，以及翻身时的注意事项；并给于防导告知患者引流管的重要性，以及翻身时的注意事项；并给于防导管脱落的标示，提高医务人员的警惕性管脱落的标示，提高医务人员的警惕性I3I3使用约束带时，注意病人的舒适及保持肢体的功能位置。约束局部使用约束带时，注意病人的舒适及保持肢体的功能位置。约束局部应放衬垫，松紧适宜，并定时放松进行按摩。固定须松紧适宜，其松应放衬垫，松紧适宜，并定时放松进行按摩。固定须松紧适宜，其松紧度以能伸入紧度以能伸入1 12 2手指为宜。注意每手指为宜。注意每15153030分钟观察一次受约束部位分钟观察一次受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2 2小时定时小时定时松解一次，及给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血松解一次，及给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。措施、解除约束的时间。O O：患者未发生导管脱落：患者未发生导管脱落有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险相关因素：与营养失调、排便异常及长期卧床有关。相关因素：与营养失调、排便异常及长期卧床有关。预期目标：无压疮发生预期目标：无压疮发生护理措施：护理措施：1 1.使用气垫床，久卧或久坐时，协助病人活动或移动，每使用气垫床，久卧或久坐时，协助病人活动或移动，每2 2小时翻身小时翻身一次，指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。为一次，指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损，着宽松病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损，着宽松棉质衣物。棉质衣物。2.2.保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，避免使用尿不湿，对被排泄保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，避免使用尿不湿，对被排泄物弄脏的衣服应及时更换。保持床单位和衣服整洁。物弄脏的衣服应及时更换。保持床单位和衣服整洁。3.3.交接班要观察皮肤，予上报难免压疮交接班要观察皮肤，予上报难免压疮,每班复评压疮评分。每班复评压疮评分。6 6.给予静脉补充营养。给予静脉补充营养。7.7.可用湿润烧伤膏外涂。可用湿润烧伤膏外涂。效果评价：患者周身皮肤完整。效果评价：患者周身皮肤完整。提问1.1.胃癌的辩证分型？胃癌的辩证分型？2.2.拔罐的作用及禁忌症拔罐的作用及禁忌症3.ADL3.ADL的内容及分级的内容及分级4.4.抢救药顺序及剂量抢救药顺序及剂量？胃癌辩证分型：脾气虚证，胃阴虚证，血虚证，脾肾阳虚，证热毒，证痰脾气虚证，胃阴虚证，血虚证，脾肾阳虚，证热毒，证痰湿证，血瘀证，肝胃不和证湿证，血瘀证，肝胃不和证（一）脾气虚证：纳少、腹胀、便溏、气短、乏力，舌淡苔白。（一）脾气虚证：纳少、腹胀、便溏、气短、乏力，舌淡苔白。（二）胃阴虚证：胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食，口干、口渴、便干，舌红少（二）胃阴虚证：胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食，口干、口渴、便干，舌红少苔乏津。苔乏津。（三）血虚证：体表肌肤黏膜组织呈现淡白，头晕乏力，全身虚弱，舌质淡。（三）血虚证：体表肌肤黏膜组织呈现淡白，头晕乏力，全身虚弱，舌质淡。（四）脾肾阳虚证：久泄久痢、水肿、腰腹冷痛、肢冷、便溏、乏力，舌淡（四）脾肾阳虚证：久泄久痢、水肿、腰腹冷痛、肢冷、便溏、乏力，舌淡胖，苔白滑。胖，苔白滑。（五）热毒证：胃脘灼痛、消谷善饥、面赤、口渴喜冷饮、便干，舌红苔黄。（五）热毒证：胃脘灼痛、消谷善饥、面赤、口渴喜冷饮、便干，舌红苔黄。（六）痰湿证：脾胃纳运功能障碍及胸脘痞闷、纳差，苔腻。（六）痰湿证：脾胃纳运功能障碍及胸脘痞闷、纳差，苔腻。（七）血瘀证：固定疼痛、肿块、出血，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点。（七）血瘀证：固定疼痛、肿块、出血，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点。（八）肝胃不和证：脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或（八）肝胃不和证：脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄。薄黄。拔罐的作用及禁忌症作用作用：通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用。：通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用。如各种神经麻痹、腹痛、腰背痛、痛经、头痛、感冒、咳如各种神经麻痹、腹痛、腰背痛、痛经、头痛、感冒、咳嗽、哮喘、消化不良、眩晕、毒蛇咬伤等嗽、哮喘、消化不良、眩晕、毒蛇咬伤等禁忌症禁忌症：皮肤有过敏、溃疡、水肿和大血管分布部位，不：皮肤有过敏、溃疡、水肿和大血管分布部位，不宜拔罐；高热抽搐者和孕妇的腹部、腰骶部亦不能拔罐。宜拔罐；高热抽搐者和孕妇的腹部、腰骶部亦不能拔罐。3.ADL的内容及分级抢救药顺序及剂量？1#1#肾上腺素肾上腺素1mg/ml1mg/ml2#2#去甲肾上腺素去甲肾上腺素2mg/ml2mg/ml3#3#异丙肾上腺素异丙肾上腺素1mg/2ml1mg/2ml4#4#多巴胺多巴胺20mg/2ml20mg/2ml5#5#西 地 兰（毛 花 甙 丙）西 地 兰（毛 花 甙 丙）0.4mg/2ml0.4mg/2ml6#6#利多卡因利多卡因100mg/5ml100mg/5ml7#7#可达龙（盐酸胺碘酮）可达龙（盐酸胺碘酮）150mg/3ml150mg/3ml8#8#硝酸甘油硝酸甘油5mg1ml5mg1ml9#9#阿托品阿托品 0.5mg/ml0.5mg/ml10#10#氨茶碱氨茶碱0 025g/2ml25g/2ml11#11#安定（地西泮）安定（地西泮）10mg/ml10mg/ml12#12#速尿（呋塞米）速尿（呋塞米）20mg/2ml20mg/2ml13#13#地塞米松地塞米松5mg/1ml5mg/1ml14#14#多巴酚丁胺针多巴酚丁胺针20mg/2ml20mg/2ml1515纳洛酮针纳洛酮针0.4mg/ml0.4mg/ml16#50%16#50%葡萄糖葡萄糖10g/20ml10g/20ml