污水处理厂排污许可证申请表

污水处理厂排污许可证申请表附件3： 排放污染物许可证申请表 申请单位 法定代表人 申 请 日 期 河北省环境保护厅制 填 表 说 明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责； 2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章； 5、该表一式四份，省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县环保局、申报企业各留存一份。 企 业 承 诺 1所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2严格遵守中华人民共和国环境保护法、河北省减少污染物排放条例和河北省达标排污许可管理办法等相关法律法规及规章的管理规定。 法定代表人签字： 年 月 日 一、申请单位基本情况表 申请单位名称 通讯地址 联系人 已发排污许可证编号 设计处理规模 实际处理规模 污泥产生量 主要处理工艺流程及说明： 职务 中控系统建设时间 投运时间 进出口是否按要求安装在线监测设施并正常运行 污泥处置方式 邮政编码 联系电话 二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况 实际处理规模 用电量 再生水实际回用量 药剂使用量 污泥产生量 其它 上年度污染物排放情况 排放标准 排放量 排放去向 浓度 (水污染物mg/L, 3大气污染物mg/Nm) 标准名称及其代码 污染物名称 排放浓度 (水污染物mg/L,大气3污染物mg/Nm) COD NH3-N SO2 NOx - - 三、污染物指标情况表 本次申请指标 污染物 名称 COD NH3-N SO2 NOx 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 上年度环境统计指标 排放量 上次许可证核准指标 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 四、环境保护行政主管部门审核意见 设区市、省直管县环境保护行政主管部门审核意见： 经办人： 签发： 审核单位： 年 月 日