儿童急性髓系白血病的诊治课件

儿童急性髓系白血病的诊治概述白血病（Leukemia）是儿童时期最常见的恶性疾病，约占15岁以下儿童恶性肿瘤的25%30%，20岁以下青少年恶性肿瘤的25%。它是一组形态学、细胞遗传学等差异较大的恶性疾病。按白血病细胞的起源主要分为急性髓系白血病（AML）、慢性髓系白血病（CML）和急性淋巴细胞白血病（ALL），其中ALL约占75%80%，AML约占15%20%，CML等其它类型白血病的发病率极低。儿童AML中以AML-M3型最常见，其次为伴有t(8;21)的AML-M2（AML-M2b），其它各型AML均可见，但发病率更低。M4型和M5型多见于先天白血病（出生后4周内发生的白血病）。M7多见于3岁以下婴儿，国外报道的儿童M7多发生在Down综合征者。除AML-M3型外，儿童AML的预后较ALL差，5年EFS约4060。高危因素有：确诊时白细胞100109/L、染色体核型3q-、-5、5q-、-7、7q-、8、+9、11q-、12p-、-8、-19、20q-、+21、t(1;7)、t(2;11)以及复杂的染色体核型、年龄12月及合并CNSL等。而伴有inv16、t(8;21)、t(15;17)者预后较好。根据什么诊断儿童AML？出血、感染等非特异临床表现临床表现是诊断AML的最基本方法（包括组织化学染色）形态学骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检骨髓病理骨髓形态学（M）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）对危险分组治疗尤为重要MIC分型关于FAB分型和MIC分型n 1976年FAB协作组首次提出了AML的分型标准，后被广泛采纳。n 1985年进行了FAB分型的修订,补充AML-M7。1990年补充了AML-M0。n 1988年引入了免疫学和细胞遗传学检查，提出了MIC分型标准。2008 WHO的AML分类（1）伴重现性遗传学异常的AML AML伴 t(8;21)(q22;q22);(RUNX1-RUNX1T1)AML 伴 inv(16)(p13.1q22)or t(16;16)(p13.1;q22);(CBFB-MYH11)APL 伴 t(15;17)(q22;q12);(PML-RARA)AML 伴 t(9;11)(p22;q23);(MLLT3-MLL)AML 伴 t(6;9)(p23;q34);(DEK-NUP214)AML 伴 inv(3)(q21q26.2)or t(3;3)(q21;q26.2);(RPN1-EVI1)AML(巨核细胞性白血病)伴 t(1;22)(p13;q13);(RBM15-MKL1)Provisional entity:AML 伴NPM1 26*突变 Provisional entity:AML 伴 CEBPA 突变 2008 WHO的AML分类（2）AML 伴多系发育异常l 发病前有 MDS病史的l MDS-相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良 治疗相关髓系肿瘤2008 WHO的AML分类（3）不另做分类的AML 急性微分化髓系白血病 急性不成熟髓系白血病 急性成熟髓系白血病 急性粒单核细胞白血病 急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增生症伴骨髓纤维化儿童和成人的AML有差别吗？n 儿童AML的长期生存率好于成人。细胞遗传学以及个体因素等方面儿童有其自身特点。但WHO、FAB分型均未涉及年龄。n WHO分型未列出儿童AML的重要的亚型，如婴儿AML-M7伴t（1;22），以及唐氏综合征伴AML。n WHO将原始细胞比例降至20%，因此先前诊断MDS的患儿，现在诊断AML。儿童AML的治疗AML-M3以外儿童AML的治疗儿童AML-M3的治疗伴DownS综合征的儿童AML的治疗AML-M3 以外儿童AML的治疗Tsukimoto et alJOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009分层治疗的分层标准u low-risk：t(8;21)；WBC 50,000/mL,inv(16),or 10 x109/L)lAPL分化综合征的治疗lATO的应用注意事项一.诊断和支持治疗l诱导治疗应包括ATRA和蒽环类为基础的化疗l在ATO药品能保质、保量，较ATRA+化疗更方便的国家，可作为标准治疗l治疗50天或以上时间内，若没有证明幼稚细胞无分化趋势，不要改动方案 二.诱导治疗APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)l标准巩固治疗为蒽环类为基础的化疗2-3疗程l巩固治疗中ATRA+化疗能提高疗效 l60岁以下的高危患者的巩固治疗至少应包括1疗程的中、大剂量AraCl巩固治疗应用ATO仅限于临床试验或不适合传统化疗者三.巩固治疗l诱导、巩固治疗后应进行维持治疗l巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复l只有高白细胞患者考虑CNS预防四.维持治疗APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)lATO为基础的方案为复发APL的首选方案(也可以ATRA化疗)l二次CR者若有可能选择SCT或化疗强化 l无法取得二次分子学缓解者建议异基因移植 l骨髓MRD监测阴性者，自体干细胞移植不失为有效选择l无移植可能的患者，可选择多疗程的ATOATRA化疗lCNS复发者，每周一次三联鞘注至清除白血病细胞，后再鞘注6-10次巩固。同时应予全身治疗五.复发患者的治疗l老年APLl儿童APL-ATRA用量(25mg/m2/d)l治疗相关性APLl妊娠妇女六.特殊情况APL的治疗关于儿童APL的小结 儿童APL的发病率存在地域差异 临床特征与成人患者无明显差别 治疗反应与成人存在差别：APS与PC 强调药物剂量和剂型对儿童的重要性伴DownS综合征的儿童AML的治疗伴DS的AML发病与年龄Age-related incidence of AML and MDS in children with and without DS treated on CCG-2861 and CCG-2891.Karyotype and Outcom AML with DSForestier E,et al.BLOOD,2008,111:1575-1584伴DownS综合征的儿童AML的治疗1.DCTER：Dexam 6mg/m2.d,PO；AraC 200mg/m2.d IV连续；6-TG 50mg/m2.po,bid;Etoposide100mg/m2.d IV连续;DNR 20mg/m2.d IV连续;2.AraC,VP16,DNR 混合输注；intensive time d0-3；d3-13l标准治疗 DCTER 在days 0 to 3 和化疗第14天骨髓恢复且幼稚细胞 5%或者 第14到17天幼稚细胞 5%.接受2个疗程的诱导治疗。l移植预处理包括 busulfan 1 mg/kg q6h,共 16剂。lGVHD 预防采用 MTX。l化疗包括：HD-ara-C,3 g/m2 或100 mg/kg 3-h，IV Q12h 共4 次，d 0、1、7、8;L-asp,6,000 U/m2 或200U/kg IV 在42 h.l骨髓恢复后每日6-TG联合 ara-C,75 mg/m2和5-azacytidine 100mg/m2，4次,CTX 75 mg/m2，4次 共 2月.lCNS 预防用 7 次ara-C鞘内注射。Outcom for DS and non-DSpatients with and without trisomy 21 in the leukemic clone.Actuarial EFS in children with and without DS with megakaryoblastic leukemia on CCG-2861 and CCG-2891;British Journal of Haematology,2005,131,37Results of therapy for AML of DS Recent collaborative studies伴DownS综合征的儿童AML的治疗小结n 发病年龄多在5岁以下；n 对于DS-AML的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。n DS-AML的预后明显好于非DS。n 骨髓移植未能提高疗效。