中西医结合对眼后部轮脏关系探讨

中西医结合对眼后部轮脏关系探讨 五轮学说； 中医眼科中医眼科专科辨证的理论依据以“五轮学说”为主1。“五轮学说”是指眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神五部分，分别内应于脾、心、肺、肝、肾五脏，命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，总称“五轮”，借以说明眼的解剖、生理、病理及与脏腑的关系，并应用于指导临床辨证论治2。“五轮”与西医眼解剖的关系如下3，肉轮指眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜；血轮指两眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点；气轮指球结膜和前部巩膜；风轮指角膜；水轮分狭义和广义二种，狭义者专指瞳孔，广义者不仅指瞳孔，还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃体等，现在一般使用广义的水轮概念。“五轮学说”源于内经，灵枢大惑论大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系4，后人在此基础上进行了完善和发展。隋唐龙树眼论首次提出“五轮”的名称5；晚唐刘皓眼论准的歌把眼分为五个部位，并将各部与五脏联系起来；北宋初王怀隐在太平圣惠方中对“五轮”配位作了改进，系统介绍“五轮学说”；南宋后期杨士瀛在仁斋直指方中对“五轮学说”的定位进行改进，确定了“五轮”的配属；元危亦林世医得效方对“五轮”的病因及症状进行详细论述，并列有治疗方法；明王肯堂在证治准绳中将五脏、五行、五方、五色、天干、地支、生理、病理等结合起来论述，形成了权威的学术观点；清初傅仁宇在审视瑶函中对“五轮”与五脏相应的标本学说进行理论上系统总结，阐明“五轮”与五脏及五行的关系，为“五轮”的临床应用提供了理论依据，并沿用至今6。随着科学的发展，特别是1851年德国医生Hermann von Helmholtz发明了眼底镜以后，眼科界发现了眼后部玻璃体、视网膜和脉络膜等结构，这些结构是传统“五轮学说”没有提及的，因此医家将水轮的范围扩大，形成了广义的水轮概念，以便包含这些新发现的结构。广义水轮的概念虽然解决了狭义水轮概念中部位局限的问题，但并没有解决眼科临床辨证论治中的困惑，因为广义水轮概念中的范围太大，将瞳孔、葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃体等专责于肾，而不考虑这些结构病证的特殊性，不利于对这些部位病证的辨证论治，至今一直没有很好地解决这一问题。为此，作者在中医之眼概念与西医之眼概念基本一致的前提下，根据西医眼的解剖学知识，结合中医轮脏理论、肝肾同源理论等，提出“后五轮假说”的设想,即在维持传统“五轮学说”不变的前提下，对传统“五轮”未提及的眼部结构（即眼底镜下才能见到的结构）另外进行轮脏配属，以体现“脏之有病必现于轮、轮之有证乃由脏之不平所致”的理念。之所以取名为“后五轮假说”，一个是表示出现时间上的“后”，另一个是表示眼底部位上的“后”。“后五轮假说”将玻璃体、视网膜（含视网膜血管、视神经、黄斑）和脉络膜的轮脏配属如下。玻璃体内属肺。陈达夫在“内眼结构与六经相属学说”中指出，玻璃体属手太阴肺经7。玻璃体色白透明，白为肺金本色，故属肺。视神经和视网膜属肝。内经说：“肝开窍于目”，素问五藏生成篇说：“人卧血归于肝，肝受血而能视”，灵枢脉度说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。眼的功能为“视”，而视觉的发生、传导及视觉信号的接收完全有赖于视网膜及其传导接收系统功能和结构的正常，只有该系统的正常，才“能视”，才“能辨五色”，因此视网膜、视神经及其视觉中枢应内属于肝。视网膜血管内属心。心为血帅，主全身血脉，心气推动血液运行而上受养目，维持视觉。心主血，五行属火，五色主赤，故不难理解视网膜血管内属于心。黄斑内属于脾。黄斑为多气少血之组织，居中央，色微黄，根据素问太阴阳明论篇“中央黄色入通于脾”的理论，黄斑应内属脾脏精华。脉络膜属肾。视网膜血管与脉络膜同为血脉之道，为何视网膜血管内属心而脉络膜内属肾呢？视网膜血管色赤，脉络膜色黑，素问五脏生成篇：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，脉络膜是眼内含色素最多的结构，而视网膜色素上皮细胞的基底膜就是脉络膜最内层的Bruch膜，因此富含色素的视网膜色素上皮细胞实际上与脉络膜融为一体，增加了脉络膜的色素含量，故脉络膜应内属肾。更重要的区别是视网膜血管和脉络膜对视网膜的作用不同。视网膜虽同时受二者营养，但视网膜血管供应视网膜的内六层，脉络膜供应视网膜的外四层，而产生视觉最重要的视网膜光感受器细胞正好位于外四层中，因此正常视觉的产生离不开脉络膜对视网膜的濡养，脉络膜对视网膜的重要性远远大于视网膜血管。脉络膜与视网膜的关系如同“乙癸同源”，是眼底的母子关系，脉络膜为母，视网膜为子，二者一荣皆荣，一损皆损，唇齿相依。素问阴阳应象大论曰:“肾生骨髓,髓生肝” ，肝藏血，肾藏精，母子相生,精血同源。母子相合，则肝肾之气充沛，目受其荫，故而放明；如母子不合，则无论是子盗母气，或母令子虚，皆能使肝肾之气不足，不足则精气无法上荣，目失所养，眼病随之而起。脉络膜和视网膜这种在生理上相互依存、病理上相互影响的现象得到临床无数病例的证实，瞳神疾病中的视瞻昏渺、视瞻有色、高风内障8等疾病中都存在肝肾不足、精血亏损病因，经补益肝肾、益精明目治疗，都能取得良好效果。