乳腺疾病的超声诊断

乳腺疾病的超声诊断第一节解剖概要成年妇女的乳腺，位于胸前第2-6肋软骨之间，胸大肌浅面。外起自腋前线， 内全胸骨缘。乳头位于乳腺的中心，周围由乳头晕包绕。乳晕表面有许多小隆起， 其深面即乳晕腺，可分泌脂状物滑润乳头。正常乳房内，每侧包含15-20个腺叶， 每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由10-15个腺泡组成，腺叶之间由脂肪及结 缔组织分隔，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头。由乳房浅层至深层，依次为皮肤'浅筋膜浅层及皮下脂肪乳腺腺体层（包括腺 管及结缔组织）、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨等。上连皮肤和浅筋膜浅层，下连 浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束，叫库柏氏（cooper）韧带。乳腺受内分泌的影响而变化，在妇女不同时期，乳腺有所改变。可分为以下 几个时期：1、青春期。2、性成熟期（增殖期、分泌期、月经期）。3、妊娠期。4、哺乳期。5、老年萎缩期。供应乳腺血液的动脉主要有：胸廓内动脉、胸外侧动脉、胸肩峰动脉、肋间 后动脉。乳房的淋巴网非常丰富。乳房的淋巴液有四个输出途径：大部分（约75%） 导入腋窝淋巴结。一部分（约25%）导向胸骨旁淋巴结。乳房深部淋巴网沿 腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝。乳房表皮淋巴网与胸壁、颈部、腹壁的 皮肤淋巴网有广泛的联系。第二节探测方法一、检查前准备：病人一般无需特殊准备。二、体位 常规采用仰卧位，病人双臂上举，充分暴露乳房。 扫查外上象限时，辅以侧卧位。 当应用Octoson全自动超声仪时，病人需俯卧位，将乳房悬垂于 检查台 探查腋窝时（寻找副乳腺、淋巴结），上臂上举并稍向外展开。三、探头线阵式探头最好，凸阵式探头也可以用。探头频率选择7.0MHZ以上频率较好。二、检查方法（一）间接法 将水囊置于乳房上，探头放在水囊上间接扫查乳房。（二）直接法 将探头直接接触乳房皮肤扫查。（三）扫查手法横行扫查纵行扫查、冠壮扫查等多方位扫查联合应用第三节电正常声像图一、二维声像图妇女乳房大小差异很大，正常值无统一标准。（一）皮肤：增强的弧形光带，厚度2mm左右。边界光滑、整齐。（二）皮下脂肪：低回声内有散在的弱光点，可见三角形增强光带为cooper韧带。（三）乳腺腺体层：低回声杂有强光点及光条，部分可见无回声区导管。（四）胸大肌：均匀低回声，内可见条状纹理。（五）肋骨：横切时呈椭圆形衰减暗区，后方回声有声影。一、血流显像二维图象上常不易识别小血管管强。仔细检查、利用CDFI可检查 出细小的动脉、静脉分支。正常乳腺内小动脉血流速度Vmax10cm/s 左右，阻力指数RI较低。第三节病理声像图一、乳腺炎（一）临床特点急性乳腺炎多发生于产后哺乳期、以初产妇 为多。产后3-4周金葡菌的感染而引起。病人可有高烧、 寒颤、乳房红肿及疼痛。炎症多位于乳腺的外下象限， 形成硬结、有压痛。短期内可形成脓肿，患侧腋窝淋巴 结肿大，白细胞计数增高。（二）声像特征1、乳腺内光点粗大、分布欠均匀，边界模糊。2、病变区回声强弱不等，也可出现条状、囊状淤乳液暗区。3、炎性肿块边缘局部增厚，回声增强，探头下压痛（+）。4、当形成脓肿时，肿块内为无回声区，透声差，边缘毛糙。5、慢性炎症或脓肿液化不全时，内部可出现不均质的光点和光 团。6、浆细胞性乳腺炎病变范围较大，常累及整个乳房，除腺体层 光点，回声改变外，常伴有皮肤及皮下脂肪增厚。乳腺炎的 诊断应密切结合临床。有时仅从图象上不易与乳腺癌、乳腺 结核等鉴别。二、乳腺小叶增生（一）临床特点 常发生于30-40岁妇女，主要症状为乳房 胀痛，疼痛常有周期性变化，在月经前及排卵期加剧， 触诊时扪及结节，有压痛。病人常述说结节时大时小。（二）声像特征1、两侧乳房增大，乳房腺体层常增厚。2、乳腺内部光点分布不均匀，回声强弱不一，见较多 低回声结节或条状、片状低回声区，其边界清楚或 欠清楚，多方位扫查觉低回声区缺乏球体感。3、常为双侧发病，声像类似。4、CDFI示乳腺内血流无增多。低回声区/结节内无血流 显示。*乳腺囊性增生症本病是在乳腺小叶增生声像+多发 的液性暗区。三、乳腺结核（一）临床特点 不常见，约占乳腺疾病的1%。乳腺结核 为血行播散，原发于肺或肠系膜淋巴结核。病人多为 已婚的青壮年妇女。病程长，进展慢。早期形成硬结， 数月后形成冷脓肿，破溃后形成溃疡及痿道。（二）超声表现 乳腺内结构紊乱，可出现强回声区、低回 声区或局限性肿块。当冷脓肿形成时可探及液暗区， 暗区内散在较多光点，光斑。乳腺结核超声图象无特异性，早期似肿瘤或炎症图象，形成 脓肿时，又似囊肿或肿瘤坏死液化性改变。需结合临床，进 行鉴别诊断。四、乳腺纤维腺瘤（一）临床特点 本病常见于青年妇女，约占乳腺肿瘤的10%。单发或多发。与女性雌激素的刺激有密切关系。 常发生于乳房的外上象限。肿瘤边界光滑，呈圆形， 活动度大。病人常自己摸到肿块，但无痛感。（二）声像特征1、肿块呈圆形，有光滑的包膜。2、内部回声分布均匀，低回声。3、后部回声多增强。4、肿块内部可有粗大钙化点，亦可发生囊性变，但均 不多见。5、CDFI检测，75%以上在肿块内检出动脉血流，血流 欠丰富，以点状血流为主，有时可见短条状血流， 动脉血流速度Vmax5-10cm/s左右。RI<50%。CDE 分级：1-11级。五、乳房内异物（一）外伤性异物金属异物在超声图上反射强烈伴彗星 尾征。X线可显示。非金属异物X线不能显示，超 声图上显示出强光点、光团。超声可以定位，以便手 术取出异物。（二）充填物近年来丰胸术常用硅胶囊充填作乳房再造。对此种病例的超声定位，效果观察、追踪随访均有较 大价值。声像图：充填之硅胶囊呈液性暗区，边界清楚，囊壁光滑， 其前方为乳腺腺体层，后方为胸大肌组织。硅胶囊破裂时， 可见前胸壁乃至前腹壁间液性暗区。六、乳腺癌（一）、临床特点 乳腺癌是一种严重威胁着广大妇女健康的恶性肿瘤。乳 腺癌在我国妇女中的发病率居女性恶性肿瘤的第二位（在美国等西方国家中第一 位）。男性也偶见患乳腺癌。乳腺癌早期无任何症状，常在无意中摸到肿块，最 初多为单发，可以推动。癌瘤逐渐长大时，可侵入筋膜或cooper韧带，肿块处 皮肤出现凹陷，继之皮肤有橘皮样改变及乳头凹陷。肿块位置固定，不易推动。可通过淋巴系统和血循环转移。预后差。（二）、声像特点1、乳腺内出现实质性肿块。2、肿块边界不清，无包膜，形态不规则，边缘可见蟹足样凸起或其旁有卫 星结节。3、肿块多呈低回声，光点分布不均，回声强弱不等。可有针尖状小强光点（微小钙化灶）。肿块较大时，中间坏死液化可见无回声暗区。4、肿块后方回声衰减。5、常出现同侧腋窝淋巴结肿大。6、多普肋血流显像CDFI示肿块周边及内部较丰富的血流信号，彩流呈棒 状、条状多见，可见伸入性血管。频谱多普肋测得动脉频谱，血流速度 较高，最高可达117cm/s、平均Vmax15-20cm/s。阻力指数可以较高， 72%，也可能较低（动静脉痿形成）。CDE分级：III-W级。乳腺癌根据其病理及组织学特性的不同，声像稍有不同，具有代表性的 为以下三类： 乳头状导管癌在乳腺的中心导管内可见癌组织呈乳头状充满管腔，且累及范围很广，呈 多中心性散在分布。挤压乳房的乳头，可挤出黏液，血液或绸状物。超声图象上，肿瘤的边界不整齐，呈蟹足样浸润，肿瘤内部为低回声，后方 常呈衰减暗区。 髓样癌体积一般较大，常呈圆形，直径可过4-6cm，界限清楚，质地较软 （肿瘤细胞多而间质纤维少），易发生坏死破溃。肿块多位于乳房深部。超声图象上，肿块直径较大，呈球形，边界较光滑，内部呈等回声或部 分无回声区，后方回声一般不减弱。 硬癌硬癌约占乳腺癌的70-80%，其体积虽小，但质地坚硬（肿瘤细胞少，大多 数为纤维组织，集合成索状或片状），边界凹凸不平，境界不清，恶性程度高， 易早期发生转移。超声图象上，肿块边界不整齐、境界不清，内部及后方回声明显减弱，呈衰 减暗区，是其特点。第五节癌的早期诊断及小乳癌的诊断关于超声诊断早期乳腺癌，Amy指出：虽有时未发现肿块，但可以从间接征象中发现早期乳癌。其特点是：1、皮肤征象一发现肿块区的皮肤变平增厚、分层，乳头收缩凹陷等。2、韧带一可呈线性或三角形，增厚变直，有时呈双层变短等。3、导管一可见导管扩张，在乳头后方成一角度，肿块处常呈强回声团。发现上述间接征象者，应该定期随访，并借助其他检查尽早明确诊断。为了早期 发现小乳癌，可进行以下各项工作： 临床观察 乳房造影、乳房钼钯照相 实时超声显像 彩色多普肋血流显像及能量图（CDE）的详细观察分析 超声引导下穿刺活检（肿块 0.08cm）。实践证明不同方法的联合运用，对诊断乳癌的价值很大。附表乳腺良性、恶性肿块鉴别表良性恶性边缘轮廓整齐、光滑多有侧声影不整、粗糙，侧声影罕见包 膜有无内部回声无回声或均质低回声分布不均，呈实性衰减后壁回声整齐、增强、清晰不整、减弱、不清后方回声正常或增强多有衰减皮肤浸润无有组织浸润无有动 Vmax5-10cm/s> 15cm/s脉血流 RI50% 土减低或增高CDEI-II级III-W级