青少年视力健康工程表7.1

青少年视力健康工程接受捐助推荐表 上海意康眼镜/景泰邓仕眼镜性别男出生年月2002.11.16学校陈庄中学年级七年级班级名次2学生感言感谢社会,感谢学校.定会好好学习,回报社会家庭地址景泰县芦阳镇寺梁村28号730400家庭主要成员及经济收入情况奶奶 父亲 母亲 自己 收入仅靠二亩薄地班主任意见 班主任签字：团组织意见签字（盖章）：年 月 日学校意见签字（盖章）：年 月 日零售店意见签字（盖章）：年 月 日具体曲光度初次验光情况：左： 右PD：最终验光情况：左： 右：PD：年 月 日青少年视力健康工程接受捐助推荐表捐助单位：共青团景泰县委/景泰县教育局 2014年 12 月 4日 上海意康眼镜/景泰邓仕眼镜姓名王韶婷性别女出生年月2002.08.13学校陈庄中学年级七年级班级名次10学生感言眼睛是心灵的窗户,保护好你自己的眼睛.家庭地址景泰县正路乡双墩村3组730400家庭主要成员及经济收入情况爷爷 奶奶 父亲 母亲 自己 弟弟 靠父亲、母亲打工赚钱班主任意见 班主任签字：团组织意见签字（盖章）：年 月 日学校意见签字（盖章）：年 月 日零售店意见签字（盖章）：年 月 日具体曲光度初次验光情况：左： 右PD：最终验光情况：左： 右：PD：年 月 日