医源性胆道损伤

医源性胆道损伤医源性胆道损伤胆道损伤可致胆漏、腹腔脓肿、胆管炎、继发于慢性狭窄的胆汁性肝硬化。治疗包括内镜、经皮介入和手术。胆道损伤胆道损伤Bismuth分类分类1.肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于2cm。2.肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于2cm。3.肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总管未见显示。4.肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。5.异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。胆道损伤胆道损伤Strasberg分类分类A.胆囊管和肝内小胆管损伤。B.异位右肝管闭塞。C.异位右肝管断裂。D.胆道主干损伤。E1.肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于2cm。E2.肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于2cm。E3.肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总管未见显示。E4.肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。E5.异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。胆道损伤Strasberg分类示意图经皮胆道干预并发症经皮胆道干预并发症严重并发症严重并发症败血症胆管炎胆漏来自主要动脉或静脉的胆道出血腹腔积血和肝包膜下血肿胸膜并发症（气胸，血胸，胆汁渗漏）死亡轻微并发症轻微并发症疼痛少量出血菌血症一过性高淀粉酶血症女，37岁，腹腔镜胆囊切除术后10天右上腹痛，核素显像示胆囊窝和肝下间隙放射性浓聚，提示胆瘘。女，54岁，腹腔镜胆囊切除术后2周，因术中结扎肝总管出现渐进性黄疸。肝内胆管扩张，肝总管近端见金属夹影（箭）。女，34岁，腹腔镜胆囊切除术后，因结扎肝右动脉致右肝强化减弱。女，63岁，腹腔镜胆囊切除术后，黄疸，腹痛。肝总管闭塞(箭)，肝内胆管扩张，胆囊窝积液(箭头)。男，39岁，腹腔镜胆囊切除术后，造影剂进入肝周积液(箭)，肝总管旁造影剂渗出(箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属Strasberg D型胆道撕裂。男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛。a.胆囊管残端造影剂外渗(箭)。b.胆总管支架置入+胆道引流术后8周，未见胆瘘。女，16岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛，高胆红素血症。因结扎肝总管(箭)致肝内胆管扩 张。胆道引流管(箭头)。男，58岁，腹腔镜胆囊切除术后14天腹痛加剧。盆腹腔多发积液(箭)并环形强化。女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后，腹痛加重，恶心，呕吐。右肝插管引流，右肝内胆管远端分支造影剂外渗(a箭)。引流4周后(b)外渗消失。女，54岁，腹腔镜胆囊切除术后2周，黄疸加重。肝总管闭塞（箭），肝内胆管扩张。左右肝管狭窄(a箭)，属Strasberg E4型胆道狭窄。肝内多发团片状造影剂浓聚(a箭头)，代表肝内胆汁滞留或脓肿。胆道引流管(b箭)。患者行胆管修补术。女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后，持续性腹痛，碱性磷酸酶和转氨酶轻度升高。术中结扎异位右肝后叶胆管（Strasberg B型胆道损伤）致其远端胆管扩张（a箭），扩张胆管指向肝门区金属夹影（b箭）。患者PTC术中用导丝穿过结扎处，导丝头端穿至腹膜（d箭头），导致肝下间隙造影剂异常积聚。患者后行肝管空肠吻合术。62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆道损伤。女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆道引流管造影示渗漏点（a箭）。透视下U管置入流程：经原胆道引流管送入导管，导管穿过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。穿刺针穿过套圈（d）。导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完成U型引流（e箭头）。女，24岁，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管远段（下段）狭窄（a箭），患者在5个月内3次行球囊扩张+支架置入术（b），末次ERCP示肝总管轻度狭窄（c箭）。患者无症状，碱性磷酸酶和胆红素正常。男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道-空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张(b)，术后狭窄减轻（c箭）。男，34岁，胆道引流术后1周胆道出血，拔除引流管时见搏动性出血。肝动脉造影示左肝动脉分支临近引流管（a箭）。经引流通路注入造影剂可见肝动脉显影，从而确定左肝动脉分支出血点（b箭）。经线圈栓塞后出血停止。男，78岁，因胆管炎和黄疸行胆道引流术后出现胆道出血，经引流通道注入造影剂示门脉右支显影（a箭）。患者另置入一根引流管（更靠近外周胆管），原静脉出血由弹簧圈栓塞止血（）。END