阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义课件

阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义动脉粥样硬化动脉粥样硬化-血栓形成：血栓形成：进展性过程进展性过程 正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性卒中缺血性卒中/短暂缺血发作短暂缺血发作 下肢缺血下肢缺血无临床症状无临床症状心血管病死亡心血管病死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定心绞痛不稳定心绞痛血栓形成是心脑血管事件的发病基础阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原血栓素血栓素A2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶血小板血小板氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义阿司匹林一级预防：汇总分析阿司匹林一级预防：汇总分析（致死和非致死的心肌梗死）（致死和非致死的心肌梗死）StudyAspirin(%)Control(%)RRP-value95%CIBDT169/3429(4.9)88/1710(5.1)0.960.740.751.23HOT*157/9399(1.7)184/9391(2.0)0.850.140.691.05PHS139/11037(1.3)239/11034(2.2)0.580.00010.470.72PPP19/2226(0.9)28/2269(1.2)0.690.210.391.23TPT*154/2545(6.1)190/2540(7.5)0.810.040.660.99Total*638/28636(2.2)729/26944(2.7)0.770.00010.690.85*Silent MIs included.The relative risk,p-value and 95%CI are from Mantel-Haenszel method.阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义冠心病患者预防性使用冠心病患者预防性使用阿司匹林的效益阿司匹林的效益 类型例数危险降低（%）P 值治疗组对照组急性心肌梗死1007/9658(10.4)1370/9644(14.2)30(4)0.0001心肌梗死病史1345/9984(13.5)1708/10022(17.0)25(4)0.0001不稳定心绞痛199/2497(8.0)336/2534(13.3)46(7)0.0001稳定性心绞痛144/1448(9.9)208/1472(14.1)33(9)0.0004冠状动脉介入43/1592(2.7)89/1620(5.5)53(14)0.0002 BMJ 2002,324:71-86阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义阿司匹林二级预防的效益阿司匹林二级预防的效益ATC汇总分析汇总分析 任何严重血管事件减少四分之一 非致死性心肌梗死减少三分之一 非致死性脑卒中减少四分之一 心脑血管病死亡率降低六分之一 对其他原因死亡无不良影响 BMJ 2002,324:7186阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义CLARITY：Primary End-point 3491 patients with STEMI 12 hours PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95%CI 0.530.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%Odds Reduction15.021.70510152025Occluded Artery or Death/MI (%)阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义PCI-CURE:30 Day ResultsCV death,MI,or urgent revascularization051015202530Days of follow-up0.00.020.040.060.0830%RRRP=0.03N=2658Cumulative Hazard Rate*Includes open label thienopyridine6.4%4.5%Clopidogrel+ASA*(n=1313)Placebo+ASA*(n=1345)Mehta,Lancet 2001;21:2033阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义“抗血小板药物抵抗抗血小板药物抵抗”用语的出现用语的出现 阿司匹林抵抗（Aspirin Resistance,1994）氯吡格雷抵抗（Clopidogrel Resistance,2004）肝素抵抗（Heparin Resistance,2003）阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”的定义的定义 临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件 生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响 阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义临床阿司匹林抵抗：与临床完全脱离临床阿司匹林抵抗：与临床完全脱离 荒谬：按照这一定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不会发生心血管病事件之虞 发生率：按照这一定义，阿司匹林抵抗发生率75%（汇总分析显示阿司匹林减少心血管病事件20%25%）事实：心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只能减少、而不可能根绝心血管病事件 事实：根据被研究人群的临床特点、样本数量和随访时间长短，“临床阿司匹林抵抗”的发生率可以从0%100%阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义“临床阿司匹林抵抗临床阿司匹林抵抗”的可能原因的可能原因 患者服药依从性差患者服药依从性差 阿司匹林剂量太小阿司匹林剂量太小 同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛芬芬 血小板经其他途径激活血小板经其他途径激活 血小板加速更新血小板加速更新 血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性 非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义阿司匹林抗血小板效应的阿司匹林抗血小板效应的实验室测定方法实验室测定方法Hankey GJ,et al.BMJ 2004,328:477-479阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义Aspirin Resistance:Optical AggregometryAA,ADP,EPI,etc.阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义Platelet Function Analyzer(PFA)-100阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义Aspirin Resistance:History In 1978,Mehta noted that 3 of 10 patients with coronary artery disease undergoing cardiac catheterization had normal platelet aggregation despite a 650 mg dose of aspirin prior to the procedureMehta J,et al.Atherosclerosis 1978;31:169阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义Aspirin Resistance:An Example Grotemeyers study Single 500 mg aspirin dose given to post-stroke patients 29 of 82(36%)had normal platelet function*12 hours after doseGrotemeyer KH.Thromb Res 1991,63:587*Platelet reactivity index(PR)阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义Aspirin Resistance:Clinical Significance Grotemeyers follow-up study Initially noted 36%of post stroke patients did not have expected antiplatelet response to aspirin These patients had an 89%increased risk of subsequent vascular events at 2 year follow-up(p 70300 mg Clopidogrel600 mg ClopidogrelD D Aggregation(5 M ADP-induced Aggregation)at 24 HoursPatients(%)Resistance=28%(300 mg)Resistance=8%(600 mg)阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义-20020406080100Inhibition of platelet aggregation(%)Prasugrel 60 mg LDClopidogrel 300 mg LDClopidogrel/Prasugrel Crossover Study Brandt JT et al.Am Heart J 2007,153:66.e9e16IPA(%)to 20 M ADP 24 hr after LD阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义Michelson AD,et al.J Thromb Haemost 2005,3:1309-1311国际血栓与止血学会科学与标准化委员会血小板学组国际血栓与止血学会科学与标准化委员会血小板学组除研究外，目前不宜在患者中检测阿司匹林除研究外，目前不宜在患者中检测阿司匹林“抵抗抵抗”，也不应根据这类试验来改变治疗方案。，也不应根据这类试验来改变治疗方案。阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义 建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况 长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75150mg/d）阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议的临床应用建议中华心血管病杂志 2006,34(3):281-284 中国专家共识中国专家共识 20052005阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义一级预防阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS阿司匹林+氯吡格雷PCI脑卒中脑卒中阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷抗血小板药物预防心血管疾病抗血小板药物预防心血管疾病二级预防急性期二级预防长期用药阿司匹林+氯吡格雷