高血压诊疗的四要四不要

福建医科大学附属第一医院心内科福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志中华高血压杂志林金秀林金秀要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一 醛固酮增多症1级高血压 2%2级高血压 8%3级高血压 13%顽固性高血压 17-20%低钾血症（血K25mmol/L;血K20mmol/L)顽固性高血压3级高血压利尿剂易致低血钾立位血浆ALD/PRA=ARR ARR25，可疑 ARR50，可能性大 ARR30和ALd200ng/L,敏感性90%，特异性91%肾上腺B超或CT 分侧肾上腺静脉ALd测定 （患侧/对侧2.0，肾上腺静脉/腔静脉2)持续性升高的诊所偶测血压靶器官损害？家庭自测血压24小时动态血压继续监控诊所偶测和家庭自测血压继续监控诊所偶测和动态或家庭自测血压持续性正常的诊所偶测血压 (单独诊所偶测高血压)(单独动态或家庭自测高血压)是是否否低低高高低低高高高高是是靶器官损害?24小时动态或家庭自测血压 利用诊所偶测、家庭自测和动态血压评估患者的合理对策利用诊所偶测、家庭自测和动态血压评估患者的合理对策(Adapted with permission from Essential hypertension.Lancet2003:361:1629-1641)要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一不同情况目标血压（mmHg）60 岁60 69岁70 79岁80 89岁糖尿病、冠心病、卒中心衰 130/85 140/90 150/90 160/90？130/80 120-130/80血压的治疗目标ISH 2006 Fukuoka Japan卒中死亡卒中死亡致死和非致死和非致死性卒中致死性卒中全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡 非心血管病非心血管病/未知原因死未知原因死亡亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管风险降低比率心血管风险降低比率(%)心源性死亡心源性死亡 29%P=0.19心衰心衰 64%P0.001心血管事件心血管事件 34%P0.00170首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年龄例、年龄80岁高血压患者入选试验，岁高血压患者入选试验，活性药物组活性药物组(n=1933)，安慰剂组，安慰剂组(n=1912)平均随访平均随访1.8年年N Engl J Med 2008;358.研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性高血压老老年亚组人群（n=3050）8090岁，平均年龄82.59 2.52岁高血压分期 例数%I 期 384 12.59 II 期 1212 39.74 III期 867 28.43 ISH 587 19.256060707080809090100100110110120120130130140140150150160160170170180180基础基础第二周第二周第四周第四周第六周第六周第八周第八周第十周第十周SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DBP(mmHg)心率（次心率（次/分）分）80-90岁岁 n=3050收缩压收缩压160 mmHg的超老龄患者的超老龄患者应进行降压治疗应进行降压治疗尚未解决的问题：尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标超老龄患者的降压目标需要另一个老老年患者的需要另一个老老年患者的“HOT研究研究”来证实来证实益处益处风险风险治疗的困境治疗的困境 多长时间降压达标？多长时间降压达标？50150器官血流正常血压正常血压(60-150mmHg)慢性高血压慢性高血压靶器官损害靶器官损害血管病变血管病变老年老年ISH平均动脉压(mm Hg)急性脑中风急性脑中风80mmHgMean arterial blood pressureCerebral blood flowpercent of controlNormotensive patientsTreated hypertensive patientsHypertensive patients60100150200mmHg10050兴奋兴奋心迷走神经心交感神经抑制抑制 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅心血管事件风险增幅心血管死亡心血管死亡心衰入院心衰入院心梗入院心梗入院冠脉成形术冠脉成形术0102030405060Lancet.2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心血管死亡心衰入院心衰入院心梗入院心梗入院冠脉成形术冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034冠心病及高血压患者舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足冠心病冠心病高血压高血压“大多数慢性高血压病人应该在 几几周内周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia,the BP should be lowered slowly”冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压(mmHg)降压速度降压速度特别注意特别注意(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加四周后加量，量，使血压在使血压在2-3个月或更长时间内达标个月或更长时间内达标Toshio OGIHARA,et al.Hypertens Res 2003;26:136要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.轻微血压升高低/中度心血管危险传统血压控制目标 选择明显血压升高高/很高心血管危险更低的血压控制目标 单药低剂量 两药低剂量联合 如果血压未达标 既往药物 用足剂量 换用药物 低剂量 既往联合药物 用足剂量 加用第三个药物 低剂量 如果血压未达标 二三种药物联合 用足剂量 单药 用足剂量 二三种药物联合 用足剂量European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.-受体阻滞剂 -受体阻滞剂 ACEI CCB ARB 利尿剂 ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂从中我们能找到最佳组合吗？证据！ACCOMPLISHASCOTPROGRESSHYVETHOTFEVERLisheng Liu,et al.FEVER study.2005舒张压舒张压2mmHg2mmHg收缩压收缩压4mmHg4mmHg与与对对照照组组相相比比血血压压下下降降次次要要终终点点-27.4%-27.4%-34.6%-34.6%-32.5%-32.5%-30.4%-30.4%-17.0%-17.0%-36.4%-36.4%-40%-40%-35%-35%-30%-30%-25%-25%-20%-20%-15%-15%-10%-10%-5%-5%0%0%心血管心血管事件事件所有所有心脏事件心脏事件冠脉冠脉事件事件全因全因死亡率死亡率心血管心血管死亡率死亡率癌症癌症发生率发生率安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平主主要要终终点点n高血压患者新诊断的高血压2-3级患者心血管高风险患者 (3个危险因素)伴蛋白尿的患者n稳定型冠心病n高血压伴冠状动脉疾病患者n伴代谢综合症的高血压患者n合并慢性肾脏病的高血压患者European Heart Journal Supplements(2008)10(Supplement G),G29G35n高血压患者新诊断的高血压2-3级患者低、中危血压不达标的患者伴糖尿病或中风后HFn老年（包括80岁）高血压患者CCB+利尿剂 ISHCCB+-阻滞剂 CHD CCB+-阻滞剂+利尿剂 重度或急进型高血压CCB+ACEI/ARB+利尿剂 ISH,DMCCB+-阻滞剂+ACEI CHD降压药物联合治疗的历史降压药物联合治疗的历史60年代 噻嗪类利尿剂+交感抑制剂+血管扩张剂70年代 噻嗪类利尿剂+-阻滞剂+血管扩张剂 80年代 二氢吡啶类CCB+-阻滞剂+噻嗪类利尿剂 90年代 二氢吡啶类CCB+ACEI+噻嗪类利尿剂 2000年后 二氢吡啶类CCB+ARB+噻嗪类利尿剂 要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一高血压戒烟戒烟调脂调脂减肥减肥降糖降糖+ASAASA运动运动+高尿酸高尿酸？高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸降压+stain（多达一）降压+叶酸（依叶）降压+ASA？降压+降尿酸？降压+stain+叶酸+ASA？JANA 2004;7:11-24 BMJ 2002;325;1202-1206Hcy与脑卒中、冠心病的关联与脑卒中、冠心病的关联Huo Y et al.2009(paper under review)Hcy与脑卒中与脑卒中近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素Recent study shown that“elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”J Cerebrovasc Dis 2008;17:165-168.JAMA 1997;277;1775-1781.治疗组男性卒中致死率治疗组男性卒中致死率下降），下降），女性的卒中致死率影响女性的卒中致死率影响下降下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98)Am J Epidemiol.1996;143:658.58%心血管事件高危人群强化叶酸治疗心血管事件高危人群强化叶酸治疗:脑卒中事件脑卒中事件 N Engl J Med 2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组：2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：叶酸干预研究：HOPE225%要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标，不要降压太快要优化联合，不要模式化要综合防治，不要单打一血管紧张素原血管紧张素原（肝脏产生）（肝脏产生）血管紧张素血管紧张素I肾素肾素ACE血管紧张素血管紧张素II缓激肽缓激肽无活性片断无活性片断AT1AT2血管收缩血管收缩血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚水钠潴留水钠潴留交感神经激活交感神经激活血管扩张血管扩张参与细胞生长、修参与细胞生长、修复与程序性细胞死复与程序性细胞死亡亡非非ACE途径途径ACEI ARB（3）Recombinant ACE2 ACE2激动剂激动剂)（4）双效受体拮抗剂）双效受体拮抗剂（2）疫苗）疫苗 地尔硫卓（地尔硫卓（19741974）“十年磨一剑十年磨一剑”2010 )肾素抑制剂肾素抑制剂（Aliskiren,ALK 肾素抑制剂肾素抑制剂(ALK)人工重组人工重组ACE2(rACE2)PS433540：双效受体拮抗剂：双效受体拮抗剂 抗高血压抗高血压疫苗疫苗(CYT006-AngQ6)硫化氢（硫化氢（H2S）缓释化合物）缓释化合物 应用应用RheosRheos压力反射压力反射 导管肾动脉内交感神经消融导管肾动脉内交感神经消融