肝硬化西医内科

肝硬化肝硬化（cirrhosis of liver)肝硬化的定义肝硬化的定义肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。生结节形成为特征的慢性肝病。多系统受累，以肝功损害和门脉高压为主要表现，多系统受累，以肝功损害和门脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。重并发症。肝硬化的病因肝硬化的病因1.病毒性肝炎：病毒性肝炎：乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊无。乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊无。2.酒精中毒：酒精中毒：乙醇乙醇80gx10年。年。3.胆汁淤积：胆汁淤积：肝内淤积或肝外胆管阻塞。肝内淤积或肝外胆管阻塞。4.循环障碍：循环障碍：肝细胞慢性淤血。肝细胞慢性淤血。5.工业毒物或药物工业毒物或药物6.代谢障碍代谢障碍7.营养障碍营养障碍8.免疫紊乱免疫紊乱 9.血吸虫病血吸虫病10.原因不明原因不明肝硬化的发病机制肝硬化的发病机制1.广泛肝细胞坏死，肝小叶纤维支架塌陷。广泛肝细胞坏死，肝小叶纤维支架塌陷。2.残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。肝细胞团（再生结节）。3.汇管区和肝包膜大量纤维增生，形成纤维束（纤维间汇管区和肝包膜大量纤维增生，形成纤维束（纤维间隔），包绕分割再生结节或残留肝小叶，改建成假小隔），包绕分割再生结节或残留肝小叶，改建成假小叶。叶。4.肝血管受再生结节或纤维束挤压，肝血循环紊乱；门肝血管受再生结节或纤维束挤压，肝血循环紊乱；门静脉、肝动脉、肝静脉失去正常关系，相互出现交通静脉、肝动脉、肝静脉失去正常关系，相互出现交通吻合支，形成门静脉高压的病理基础，加重肝细胞的吻合支，形成门静脉高压的病理基础，加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变进一步发展。营养障碍，促进肝硬化病变进一步发展。肝硬化的病理肝硬化的病理1.形态学形态学早期肝脏肿大，晚期肝脏缩小，质地变硬，重量减轻。早期肝脏肿大，晚期肝脏缩小，质地变硬，重量减轻。2.组织学组织学肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。3.分类分类1）小结节型肝硬化：结节直径）小结节型肝硬化：结节直径3-5mm,最大最大500X106/L，其中多形核细胞，其中多形核细胞250X106/L。6.影像学检查影像学检查钡餐、钡餐、B超、超、CT、MRI7.内镜检查内镜检查8.肝穿刺活检肝穿刺活检9.腹腔镜检查腹腔镜检查食管静脉曲张食管静脉曲张肝硬化的诊断肝硬化的诊断依据依据1.有病毒性肝炎、长期饮酒等病史。有病毒性肝炎、长期饮酒等病史。2.有肝功能减退和门脉高压的临床表现。有肝功能减退和门脉高压的临床表现。3.肝脏质地坚硬而有结节感。肝脏质地坚硬而有结节感。4.肝功能实验常有阳性发现。肝功能实验常有阳性发现。5.肝活检见有假小叶形成。肝活检见有假小叶形成。肝硬化的鉴别诊断肝硬化的鉴别诊断1.与肝大的疾病鉴别与肝大的疾病鉴别肝炎、肝癌、血吸虫病、肝吸虫病、包虫病等肝炎、肝癌、血吸虫病、肝吸虫病、包虫病等。2.与腹水和腹部胀大的疾病鉴别与腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎、心包炎、肾炎、腹腔肿瘤、卵巢囊肿等。结核性腹膜炎、心包炎、肾炎、腹腔肿瘤、卵巢囊肿等。3.与肝硬化并发症鉴别与肝硬化并发症鉴别1）上消化道出血）上消化道出血2）肝性脑病）肝性脑病3）肝肾综合征）肝肾综合征肝硬化的治疗肝硬化的治疗 本病本病无特效治疗，关键在于早期诊断针对病因和加强一，关键在于早期诊断针对病因和加强一般治疗维护肝功，延长代偿期；失代偿期主要是对症般治疗维护肝功，延长代偿期；失代偿期主要是对症治疗。治疗。1.一般治疗一般治疗1）休息）休息代偿期轻体力活动，失代偿期应卧床休息。代偿期轻体力活动，失代偿期应卧床休息。2）饮食）饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；腹水时少盐或无盐；高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；腹水时少盐或无盐；肝功损害或肝性脑病及前兆应限制蛋白；禁酒，禁粗糙、坚肝功损害或肝性脑病及前兆应限制蛋白；禁酒，禁粗糙、坚硬食物，禁肝损药物硬食物，禁肝损药物。3）支持治疗）支持治疗肝硬化的治疗肝硬化的治疗2.药物治疗药物治疗无特效药，可用维生素和消化酶。无特效药，可用维生素和消化酶。中药可用中药可用。3.腹水的治疗以利尿剂的使用最广泛。以利尿剂的使用最广泛。1）限制钠和水的摄入）限制钠和水的摄入必须限盐，给无盐或低盐饮食，氯化钠；进水量必须限盐，给无盐或低盐饮食，氯化钠；进水量1000ml/d左右，有低钠血症应限制在左右，有低钠血症应限制在500ml/d.约约15%患者可通过患者可通过限盐限水产生自发性利尿，腹水消退；腹水消退后仍需限限盐限水产生自发性利尿，腹水消退；腹水消退后仍需限钠限水，防止腹水复发。钠限水，防止腹水复发。肝硬化的治疗肝硬化的治疗2）利尿剂）利尿剂主要使用安体舒通和速尿；主要使用安体舒通和速尿；联合应用，比例联合应用，比例100：40mg,可按比例加大剂量；可按比例加大剂量；达到持久而缓和的利尿效果，体重减轻达到持久而缓和的利尿效果，体重减轻0.5kg/d;应避免剂量过大，利尿过猛，腹水减退逐渐减量停药。应避免剂量过大，利尿过猛，腹水减退逐渐减量停药。安体舒通：抗醛固酮潴钾利尿剂，单用可致高钾血症。利尿作安体舒通：抗醛固酮潴钾利尿剂，单用可致高钾血症。利尿作用缓和。用缓和。速尿：袢利尿剂，排钾利尿剂，单用应同时服用氯化钾，利尿速尿：袢利尿剂，排钾利尿剂，单用应同时服用氯化钾，利尿作用强大。作用强大。肝硬化的治疗肝硬化的治疗3）放腹水加输注白蛋白）放腹水加输注白蛋白单纯放腹水可减轻症状，但单纯放腹水可减轻症状，但2-3天腹水复原。天腹水复原。放腹水加输注白蛋白可治疗难治性腹水，每周放腹水加输注白蛋白可治疗难治性腹水，每周3次或每次或每天放腹水，每次天放腹水，每次4000-6000ml，静脉输入白蛋白，静脉输入白蛋白40g，效果好，并发症少。效果好，并发症少。4）提高血浆胶体渗透压）提高血浆胶体渗透压鲜血、血浆、蛋白等。鲜血、血浆、蛋白等。5）腹水浓缩回输）腹水浓缩回输治疗难治性腹水的较好办法，但感染性腹水不能回输治疗难治性腹水的较好办法，但感染性腹水不能回输。肝硬化的治疗肝硬化的治疗6）腹腔）腹腔-颈静脉引流和颈静脉引流和TIPS手术手术较少用较少用4.门静脉高压症的手术治疗门静脉高压症的手术治疗分流术分流术断流术断流术脾切除脾切除肝硬化的治疗肝硬化的治疗5.并发症的治疗并发症的治疗1）上消化道出血）上消化道出血紧急救治；紧急救治；预防出血：口服降门脉压力药物；对曲张静脉的介入治预防出血：口服降门脉压力药物；对曲张静脉的介入治疗。疗。2）自发性腹膜炎自发性腹膜炎早期、足量、联合使用抗生素。早期、足量、联合使用抗生素。选用针对选用针对G-杆菌又兼顾杆菌又兼顾G+球菌的药物球菌的药物2-3种联合应用。种联合应用。开始剂量宜大，稳定后减量。开始剂量宜大，稳定后减量。本症易复发，用药不少于本症易复发，用药不少于2周。周。肝硬化的治疗肝硬化的治疗3）肝性脑病）肝性脑病4）肝肾综合征）肝肾综合征 无有效治疗无有效治疗迅速控制大量上消化道出血、感染等诱因。迅速控制大量上消化道出血、感染等诱因。严格控制输液量，量出而入，纠正水、电解质和酸碱失衡。严格控制输液量，量出而入，纠正水、电解质和酸碱失衡。提高有效循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上利尿。提高有效循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上利尿。多巴胺、前列腺素多巴胺、前列腺素I2可改善肾血流，增加肾小球过滤。可改善肾血流，增加肾小球过滤。重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用肾损药重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用肾损药物。物。肝硬化的治疗肝硬化的治疗6.肝移植肝移植用于晚期患者，可提高生存率。用于晚期患者，可提高生存率。Child-pugh分分级级分 数项 目 1 2 3肝性脑病无-腹水无易消退难消退胆红素（mol/L）51白蛋白（g/L）=3528-35=28凝血酶原时间（秒）=18A 级：58 分；B 级：911 分；C 级：1215 分肝硬化的预后肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度、有无并发症有关。