多囊卵巢综合征的诊断和治疗

多囊卵巢综合征的诊断和治疗1 多囊卵巢综合征的诊断1.1 多囊卵巢综合征的诊断标准稀发排卵及不排卵；高雄激素血症（临床和（或）生化 表现）;超声显示卵巢多囊性改变。以上三条中符合其中两条。 同时并排除其它致雄激素水平升高的病因及其它引起排卵障碍 的疾病及甲状腺功能异常。1.2 标准的判断稀发排卵及不排卵：初潮23年后不能建立规律的月经； 闭经（停经时间超过3个周期或M6个月）；月经稀发，即周期 M35天及每年M3个月不排卵者。月经规律不能作为判断有排 卵的证据；基础体温，B超监测排卵，月经后半期监测孕酮等 方法有助于判断是否排卵。雄激素水平增高的临床表现：痤疮、多毛。雄激素水平升高 的生化指标：总睾酮，游离睾酮指数或游离睾酮指数水平高于实 验室正常参考值。多囊卵巢诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径 29mm 的卵 泡M12个和（或）卵巢体积M10ml。1.3 多囊卵巢综合征的诊断思路患者主诉多毛发生长，先进行病史采集及体格检查，排除正 常改变及超多毛症后确定为多毛症，需检查男性化体征（男性化 临床特征有：多毛、痤疮、黑棘皮症）。有男性化体征，再进行全 面的激素分析（包括脱氢表雄酮、睾酮、17 羟孕酮）及影像学检 查、必要时手术探查：无男性化体征，询问月经史，月经正常查 血清孕酮及17-羟孕酮，血清睾酮W200ng/dl,为排卵停止；血 清睾酮M200ng/dl盆腔检查正常或触及附件包块、影像学检查、 必要时手术探查。17-羟孕酮W200ng/dl,排除了肾上腺增生/21- 羟化酶缺乏症;17-羟孕酮M200ng/dl行促肾上腺皮质刺激试验， W1000ng/dl提示21-羟化酶缺乏症的携带者，M1000ng/dl提示 迟发型肾上腺增生症或 21-羟化酶缺乏症。有月经不调（停止排 卵）需行甲状腺功能检查、催乳素检查，激素检查、 17-羟孕酮 和血清睾酮检查（检查判断同前），甲状腺功能检查异常，治疗 功能障碍，甲状腺功能正常考虑先天性肾上腺皮质增生、多囊卵 巢综合征引起的排卵停止。检查催乳素正常，考虑同甲状腺功能 正常，催乳素异常，考虑对垂体或（和）卵巢行影像学检查。2 多囊卵巢综合征的治疗患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式的调整， 戒烟、戒酒、肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低体重 5% 或更多，就能改变或减轻月经紊乱，多毛、痤疮并有利于不孕的 治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止 PCOS长期发展的不良后果。年龄M35岁，需行诊刮排除子宫内膜病 变。2.1 调整月经周期口服避孕药。自然周期或撤退性出血第5日开始口服，每 日口服1片，连服21天，一般停药5天后出血，出血第5日续 下一周期，至少36周期。孕激素治疗。对无明显雄激素水 平升高的卵巢表现和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵 患者，可单独定期使用孕激素治疗，月经后半期使用安宫黄体酮 6mg/天，每月10天。2.2 高雄激素血症的治疗达因-35 为首选，治疗 36 个月。2.3 胰岛素抵抗二甲双胍、500mg，每日23次，治疗36月需复查一 次，须定期复查肾功能。2.4 促排卵治疗待使用避孕药降低LH及T后促排卵。一线治疗促排卵：克 罗米芬从自然周期或撤退性出血的第5日开始口服50mg/天共 57天，如无排卵，可逐渐增加至150mg/天。用基础体温及B 超监测排卵，适时加用HCG促排卵。也可用二线促排卵治疗hMG、 FSH。血FSG升高的卵巢性无排卵患者；无监测卵泡发育及排卵技术条件的医院不适合此方法。2.5 手术治疗腹腔镜卵巢打孔，或 IVF-ET 手术治疗可发生卵巢和盆腔粘 连，也有导致卵巢早衰的报告，手术治疗应在药物治疗无效的情 况下使用，手术治疗适用于高 LH 水平的患者，对于肥胖及胰岛 素抵抗的患者效果并不佳。3 门诊处方降低体重。检查FSH、LH、E2、P、T、PRL，血清胰岛 素测定。葡萄糖耐量实验、基础体温、 B 超监测有无排卵及检查 卵巢体积和卵泡数。尿-17 酮皮类固醇测定。 黄体酮 20mg.im qdx5。达英-35 1片x21天。二甲双胍500mg tid po （3 6月）。安体舒通200mg po qd（36个月）。氯米芬50mg qdx5 po 或来曲唑 2.5mg qdx5po.4 性激素的简要意义FSH和LH,基础值为510IU/L, M40IU/L为卵巢衰竭，连 续多次检查FSHM12IU/L, FSH/LHM23.6提示卵巢储备功能不 良。LH/FSH23,则可作为多囊卵巢综合征的参考。LH10IU/L即 为增高。P：基础值一般小于1ng/ml,月经中期P5ng/ml提示排 卵，如黄体中期P10 ng/ml提示黄体功能不全，孕10周15 ng/ml 提示黄体功能不全。E：基础值为2545pg/ml,如基础E24580 pg/ml，则提示生育能力下降，E2100pg/ml则无生育能力。 PRL：（上午910点空腹查）两次M25 ng/ml可诊断高泌乳素 血症，M100ng/ml需行CT检查排除泌乳素瘤。T：基础值 1.4nmol/L， PCOS 患者呈轻度或中度增高。5 结语多囊性卵巢综合征（PCOS）是女性最常见的内分泌疾病，具 有较高的发病率，极易产生多毛、月经不规则、雄激素性脱发、 血脂水平异常等不利影响，严重影响患者的身体健康。正确诊断 疾病有利于制定科学治疗方案，对患者康复产生积极影响。笔者 认为医务人员应当掌握多囊卵巢综合征的诊断思路，治疗可从生 活方式的调整、调整月经周期、手术治疗、促排卵治疗等措施着 手。