创伤救治的现在和未来课件

创伤救治的现在和未来创伤救治的现在和未来病例分析 陈*，女性，30岁，车祸致意识昏迷2.5小时，当地医院怀疑肝破裂来诊，入院时心率120次/分，血压104/50mmHg，神智不清，严重贫血貌，于查体不详 如何诊治？背景 随着运输工具数量的增加，速度的增快及楼房的增高等因素，创伤成为我国人群主要死伤原因之一，在45岁以下人群死因中居首位。白祥军等 中华急诊医学杂志22（6）567569 1886年8月17日在伦敦发生第一起致死性的交通伤以来，至今已有3200万人死于车轮以下，远远超过战争和自然灾害造成的死亡人数。Peden M,er al Geneva WHO,2004:3-5 WHO报告，全球每年约有120万人死于道路交通伤，即每天平均有近3300人死亡，相当于10架大型客机坠毁，年受伤人数为3000至5000万。2011年7月3日Lancetuncertainly clouds Chinese road-traffic date，WHO估计中国实际事故伤亡数可能为公布的3倍。背景 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点1 流程的严格执行2 隐匿性、少见性创伤3严重的并发症 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（一）初次评估内容：患者有无气道梗阻、心搏骤停及大出血。面色、意识、血压？、脉搏、四肢末梢循环、口唇是否紫绀、经皮血氧饱和度、呼吸频率或幅度、有无活动出血时间：不超过15分钟要求：简单快捷 救命性治疗快速简单止血通畅呼吸道、氧疗、建立人工气道、机械通气快速补液纠正休克其他治疗 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（二）二次评估病史采集：1 包括受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史等 2 根据致病因素多发伤可分为交通多发伤、高处坠落多发伤、地震灾害多发伤及穿透多发伤等，各种多发伤均有不同的特点，要根据特点采集病史，以利于诊断。体格检查：顺序查体、CRASHPIAN实验室检查：常规检查、肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP、血气分析、PCT影像学检查：X线、超声检查、CT、MRI及内窥镜创伤救治流程的解读（二）V（ventilation）I（infusion）P（pulsation）C（control bleeding）O（operation）A（airway）B（breath）C（circulation）D（dysfunction）创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（三）再次评估 在严格临床观察的基础上，利用现代的化验和检查手段（CTA、DSA等），发现隐蔽的深部损伤（胰十二指肠损伤），隐性出血，继发颅内、胸内、心脏大血管、腹内出血及并发症（致死三联征、挤压综合征、脂肪栓塞综合症、腹腔间隔室综合症）等 高劲谋等提出的伤后48h“ABC”观察原则（airway disturbance,blood loss,concealed injury）创伤救治流程的解读（三）创伤严重度的评估 需要一种评分方法对多发伤的伤情严重度、生存率和救治水平进行评价，同时有利于国内外流。AIS-ISS评分系统是目前较为通用的创伤尤其是多发伤的评分方法。院前创伤评分法（CREAMS）、昏迷等级评分（GCS）、APACHE及创伤评分（TI）等评分在不同医院应用。创伤救治流程的解读（三）确定性治疗 危重症医学基础上的脏器支持治疗 内窥镜下和超声介入治疗 DSA介入治疗 外科手术：微创和传统手术治疗 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（四）弥漫性原发性脑损伤 合并脊髓损伤的脊柱骨折 创伤性非穿透性心肌损伤或心肌梗死 创伤性主动脉夹层 巨大腹膜后血肿 合并凝血功能障碍肝脏损伤 血流动力学不稳定的不稳定骨盆骨折创伤救治流程的解读（四）创伤后并发症和病情恶化的治疗：休克 创伤性凝血病、致死三联征 脓毒症 ARDS 弥漫性轴索损伤 间室综合征 肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征 肺感染、AKI、胃肠功能紊乱损伤控制性复苏 从损伤控制外科（damage control surgery DCS）和损伤控制骨科（damage control orthopaedics DCO）到损伤控制性复苏（damage control resuscitation DCR）DCS：早期的简化性手术控制出血或感染；进入ICU进行后续复苏；患者生理状态稳定后进行确定性手术治疗，对20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳 损伤控制性复苏 收缩压维持在90mmHg以下 液体复苏过程中，主要以血液制品为主，限制晶体液的使用 血容量的恢复主要依靠使用新鲜冰冻血浆作为主要复苏液，与浓缩红细胞至少按1:1的比例，能拿到血小板则按1:1:1，极危重的创伤患者可采用新鲜全血进行复苏 早期积极迅速纠正低温、酸中毒、凝血功能障碍 Holcomb JB J Trauma,2007 62(2):307-310损伤控制性复苏 复苏重点的判断 血乳酸 碱剩余 密切监视凝血功能，血栓弹力图超声在创伤中的应用 床旁、即时 无创 动态监测 对于心脏、血管、神经、胎儿、积液等有独特的优势 对于气胸、容量评估、心功能评估、肺水评估有独特的优势，急诊医生的第二把听诊器未来的创伤救治 院前-院内-手术室-ICU网络化一体化 院前-院内-手术室-ICU一体化，Teamwork 超声、介入、内窥镜、微创外科、创伤外科 强大的危重症平台：机械通气、血流动学监测、CRRT、ECMO等 杂交手术室Hybird Operation Room病例分析 初次评估：生命体征，有无致命伤？有致命伤，肝破裂，神志不清原因？血压和循环再评估 建立通畅液路，最好是深静脉，优先建立人工气道病例分析 实验室检查，POCT,同时合血 快速简洁询问病史，尤其是受伤机制，治疗经过 快速严格查体，腹穿 床旁影像检查，未来超声室有力武器 病情沟通，与外科大夫联系同时DCR病例分析 DCR中行CT检查，确定疾病 送手术室急诊手术，未来进入杂交手术室 术后进入ICU 术后并发症处理 美国医生特鲁多：有时能治愈、常常是安慰、总是在帮助！医生是上天赐给人类的礼物 医乃仁术 大医精诚