食道ca护理查房ppt课件

护理查房护理查房 一食道一食道CA患者患者术后护理汇报术后护理汇报 病人简介病人简介 莫如明，男，莫如明，男，67岁，岁，7床，于床，于2021年年3月月13日因日因“吞咽困难吞咽困难3月月+入院，步入病房。入院诊断为入院，步入病房。入院诊断为“食道食道中段癌。入院时体温中段癌。入院时体温 36.5,血压血压 123/88mmHg，脉，脉搏搏 73次次/分分,认识清楚，精神可，睡眠正常，大小便正常，认识清楚，精神可，睡眠正常，大小便正常，认知正常，听力视力正常。认知正常，听力视力正常。病情简介病情简介v主诉：吞咽困难主诉：吞咽困难3月月+v现病史：病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞现病史：病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞咽困难，于咽困难，于2021年年3月月13日门诊以日门诊以“食道食道占位收治入院。占位收治入院。v既往史：平素体健，无外伤史，手术史，既往史：平素体健，无外伤史，手术史，无传染病史，无心脏病，糖尿病等疾病，无传染病史，无心脏病，糖尿病等疾病，无高血压病史。无高血压病史。入院评价入院评价 1、护理并发症 无 2、心思平安 危险要素 无 3、过敏史 无 4、皮肤压疮 无 Braden Scale评分 21 分 压疮高危 否 感知感知 潮湿潮湿活动能力活动能力移动能力移动能力 营养营养摩擦摩擦/剪切剪切力力1 1完全受限完全受限2 2非常受限非常受限3 3轻度受限轻度受限4 4没有改变没有改变1 1持久潮湿持久潮湿2 2非常潮湿非常潮湿3 3偶尔潮湿偶尔潮湿4 4很少潮湿很少潮湿1 1卧床不起卧床不起2 2局限于轮椅局限于轮椅3 3偶尔步行偶尔步行4 4经常步行经常步行1 1完全受限完全受限2 2严重受限严重受限3 3轻度受限轻度受限4 4不受限不受限1 1严重不足严重不足2 2摄入不足摄入不足3 3摄入适当摄入适当4 4摄入良好摄入良好1 1已存在已存在2 2有潜在危险有潜在危险3 3无无入院评价入院评价 5 跌倒/坠床危险评价；Morse评分45分 跌倒/坠床高危 否跌倒/坠床史：无0 有25;超越1个医学诊断：无0 有15；辅助行走：无需0 运用拐杖、助行器15 扶家具行走30;静脉治疗：无0 有20；步态：正常、卧床休憩不能活动0 双下肢乏力10 残疾或功能妨碍20；认知：正常，量力而行0 认知妨碍15入院后的诊疗措施入院后的诊疗措施v一.辅助检查v1.2021年3月11日胃镜检查：食管距门齿3032cm处见右臂有一不规那么隆起，取病检示“食管鳞状细胞CAv2.活动耐量测试：可正常不延续上下10层楼v3.血液检查未见异常入院后的诊疗措施入院后的诊疗措施v二二.治疗措施治疗措施v1.二级护理二级护理v2.普食普食v3.津欣、奥德金等静脉治疗津欣、奥德金等静脉治疗v4.博力康尼，普米克令舒雾化吸入博力康尼，普米克令舒雾化吸入Bidv5.0.9%NS400ml+甲硝唑甲硝唑0.5g口服口服手术手术v 术前检查显示病人无明显手术忌讳症，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管颈部吻合术。给予术前护理：1 交代术前本卷须知，预备干净病员服 2 遵医嘱备皮 3 行术前心思指点 4 青霉素皮试-，头孢唑林钠皮试-手术v病员术中失血约500ml，因手术麻醉时间长，术后回ICU。3月19日术后第三日11:20由外科ICU转回病房，T36.9，血压：123/67mmhg,脉搏130次/min，SPO292%.压疮评分20分，导管风险评价13分。给予护理措施：1 继续鼻导管吸氧5L/min；2 行术后安康教育：禁饮食、定时翻身；3 给予半坐卧位；4 导管评分13分，悬挂导管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家属及病员，交代各管路的重要性，严防拔出；5 备吸痰安装术后主要病情 19日,病员P:108/min，SPO29296%，BP：93143/67/95mmHg。20日10:05，病员突发心率240次/min，SPO289%R：22次/min,立刻加大氧流量，减慢输液速度，通知医生。10:50遵医嘱给予5%GS50ml+可达龙0.15g静推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵医嘱给予可达龙继续泵入。其后病情较平稳，继续给予抗炎止血补液等治疗。术后主要情况v 21日14:50min，病员神清欠协作，导管风险评分增至15min，征得家属赞同后予以约束带约束双上肢，再次行导管平安指点。16:30，家属自行取下约束带，劝导病员及家属继续给与约束，遭拒，与家属签署知情书，指点家属加强对病员的监护，同时加强巡视，班班交接。再次压疮评价感知感知潮湿潮湿活动能力活动能力移动能力移动能力 营营 养养摩擦摩擦/剪剪切力切力1 1完全受限完全受限2 2非常受限非常受限3 3轻度受限轻度受限4 4没有改变没有改变1 1持久潮湿持久潮湿2 2非常潮湿非常潮湿3 3偶尔潮湿偶尔潮湿4 4很少潮湿很少潮湿1 1卧床不起卧床不起2 2局限于轮椅局限于轮椅3 3偶尔步行偶尔步行4 4经常步行经常步行1 1完全受限完全受限2 2严重受限严重受限3 3轻度受限轻度受限4 4不受限不受限1 1严重不足严重不足2 2摄入不足摄入不足3 3摄入适当摄入适当4 4摄入良好摄入良好1 1已存在已存在2 2有潜在危有潜在危险险3 3无无再次压疮风险评价v压疮风险评价高危：v 1 悬挂警示牌，告知家属，并签署知情书v 2 坚持床单位及衣物整洁枯燥v 3 加强翻身翻身过程中加强导管的维护v 4 维持气垫床的继续减压形状v 5 指点家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环护理诊断及措施护理诊断及措施v1 清理呼吸道低效：与伤口疼痛及咳痰无力和不协作有关v措施：a.继续低流量吸氧v b.遵医嘱雾化给药v c.协助病人拍背，指点病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量v d.坚持氧气湿化瓶内有足够的湿化液，以免痰液枯燥v e.吸痰护理诊断及措施护理诊断及措施v2 有皮肤完好性受损的危险：相关要素见评价表v 措施：v a 向家属及病员行压疮相关知识指点v b 坚持床单位及衣物整洁枯燥v c 加强翻身翻身过程中加强导管的维护v d 维持气垫床的继续减压形状v e 指点家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环v 护理诊断及措施护理诊断及措施v3.活动无耐力：与机体能量供应缺乏有关v措施：va.指点家属为病人提供必要的生活协助vb.指点并协助病人床上及床旁活动：将卫生纸放于病人易取放的位置vc.指点家属及病员运用床上便器，留意运用便盆时防止损伤皮肤，便后坚持皮肤清洁 护理诊断及措施护理诊断及措施v3.知识缺乏：缺乏与疾病及导管相关的平安知识v 措施：a.“床上活动适可而止，床上活动时不能忽视管道的维护，防止不测拔脱v b.向病员及家属强调禁饮食的重要性v c.告知病人目前疼痛以及口咽部不适感，是由于伤口以及各种管道刺激引起的，会随着病情的好转而改善，缓解病人的焦虑及对抗心情。护理诊断及措施护理诊断及措施v4 焦虑：与术后各种不适感有关v 措施：v a 坚持身体皮肤及衣物的清洁v b 操作轻柔，尽量减少护理操作带来的不适感v c 适时与病人交谈，题材挑选与病人相关的好的信息，如：大爷他今天气色好多了！大爷他真配合！.等等鼓励性的言语