过敏性休克抢救治疗

过敏性休克的区分&诊治(2021-09-07 14:24:41) 过敏反响：以免疫球蛋白EIgE为介导的型变态反响。过敏样反响或假性过敏反响：是类似的临床综合症，但不是免疫介导的，如造影剂过敏。两者治疗相同。过敏的主要病理改变是全身血管扩张、通透性增强，平滑肌痉挛，导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。最常见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷。由于任何药物均可能导致过敏，甚至发生过敏性休克。而且病情开展极为迅速，可危及性命，故医者必须熟练过敏性休克的急救方法。【病因】根本上可以说所有的东西都有可能导致过敏，比方昆虫叮咬蜜蜂或黄蜂及食物坚果及所有药物，以肠外用药多见，特别是抗生素、中药制剂及生物制品，甚至包括抗过敏药物如糖皮质激素。【发病机制简介】过敏性休克是以IgE为介导的对变应原的全身性反响。1.致敏阶段：过敏原进入机体选择诱导过敏原特异性B细胞产生抗体应答抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合。        这种B细胞产生抗体，结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞的状态称为致敏状态。2.激发阶段：相同的过敏原再次进入机体结合抗体+肥大细胞/嗜碱性粒细胞的复合体细胞释放生物活性介质：组织胺、前列腺素D、白三烯、血小板活化因子PAF等，但它们的作用都相似，都可引起平滑肌收缩，毛细血管扩张和通透性增强，腺体分泌物增多。3、效应阶段：指生物活性介质作用于效应组织和器官，引起局部或全身过敏反响的阶段。如可促使血小板释放血小板活化因子PAF，它亦使血管扩张、支气管收缩、肺动脉和冠状动脉收缩。实验性过敏反响观察，PAF拮抗剂具有对抗负性肌力及血管扩张的作用。因此，对抗组胺治疗无效的过敏反响，PAF可能是一种重要的介质。【病理】主要病理改变有喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛，多器官水肿及淤血心、肾、脑、脾及肝。有喉头、肺、胃肠的脏器嗜酸性粒细胞浸润以及血 IgE 水平增高。【临床表现】由于过敏反响涉及全身各个器官，故病症繁多。见表4-1一、发病过程 本症突然起病，迅速进展。过敏性休克多见于静脉用药，特别是抗生素。但肌肉注射及口服用药亦可发生。50%发生于用药的5分钟内；90%在30分钟内。可发生于皮试阴性者，亦可发生于连续用药的过程中。用药与发病间期愈短1-2分钟内，病情愈危重，可瞬间呼吸心跳骤停。二、致死原因 突然血压测不到，继而呼吸心脏骤停；严重喉头水肿以致窒息。三、病症 最常见病症是胸闷气短、面色苍白、呼吸困难及四肢厥冷；其次是口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、头晕、意识丧失、恶心、呕吐。四、体征1. 血压 有不同程度的低血压，多数收缩压在60-70mmHg之间，亦可血压测不到。2. 心率与心律 一般心率增快，多为110-130之间，亦可高达150次/分或以上。但如心率40-50次/分，常提示迅速心脏骤停。个别病人可有心律失常或传导阻滞。3. 呼吸 一般呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显紫绀、声音嘶哑，那么提示喉头水肿。少局部病人可有典型的哮鸣音。个别病人可有罗音。4. 皮肤 少数病人可有皮疹或荨麻疹。五、先兆表现 在输液过程突然出现任何异常表现均应考虑过敏反响。如咳嗽、打喷嚏、胸【诊断】在用药过程中或用药后短时间内出现上述典型病症，一般诊断并不困难。如有过敏反响特征性表现，如突然出现的哮鸣音、皮疹或荨麻疹，更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻，要高度疑心过敏，因为一些致死性过敏性休克，曾先有上述表现。如不能肯定的病例可用肾上腺素0.3mg 皮下注射，如病症迅速缓解，那么可证实，此剂量亦是平安的。【鉴别诊断】一、迷走血管性晕厥 多见于注射后，特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。可在打针后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降、甚至晕厥，但常有心动过缓，无搔痒或皮疹等过敏表现，平卧后立即恢复。二、输液反响 在输液过程中出现过敏反响与其他输液反响鉴别，一般并无困难，但有时很难鉴别。一其他输液反响的病因及主要临床表现1. 热原反响 引起机体致热的物质主要是细菌内毒素。主要的临床表现为体温升高甚至高热,伴随寒颤、皮肤苍白,瞳孔散大,血压快速升高,白细胞减少,严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷,甚至导致休克、死亡。2. 热原样反响 由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反响的反响。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染,不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时,临床上即可能发生热原样反响。其临床病症类似热原反响。4. 细菌污染引起的反响 被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反响更为严重的急性细菌性感染反响,如严重的菌血症或败血症。二鉴别要点1. 过敏反响：有明确的过敏病症与体征，如皮肤搔痒、皮疹等；胸闷、气憋；进入极少量药物，立即出现病症。2. 热原反响：寒战、发热，多数血压正常。3. 细菌污染反响：寒战、发热、休克。少数过敏反响者可有寒战，甚至发热，但多伴有胸闷、气憋。如鉴别困难时，可用兼顾治疗，即用激素的同时可使用肾上腺素抗休克。详细鉴别诊断  过敏反响其他输液反响病因IgE抗体介导的变态反响致热原、微粒、微生物突出表现胸闷、气憋寒战、发热累及脏器多器官与发热有关与输液量关系无关，数滴即刻发生有关，需要一定数量液体病症与体温关系病症与体温无关，如38致意识障碍病症与体温平行，如41致意识障碍 三、突发性休克 某些病人可以突发性休克来诊，且有服药史，除在短时间内服药外，如在1小时内，一般不要轻易作出过敏性休克的诊断。应全面检查，特别谨惕急性心肌梗死与失血性休克。【治疗】一、根本原那么：1. 肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量如1mg静脉注射来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反响是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺复苏指南中均有明确表达，两者剂量不同，切不可混淆。希望遵照国际标准化剂量。关于给药途径，过去一般采用皮下注射，今年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射需要6-15分钟。平时服用阻滞剂病人，肾上腺素无效；2. 明确一线用药和二线用药，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药；而糖皮质激素、抗组织胺药物等是二线用药。3. 力争现场抢救，因为过敏性休克是闪电般的过程，发病急而凶险，但治疗后缓解亦很快，故做过大样本综述的药理专家均强调应立即现场抢救，不宜转诊转院。笔者从网上检索20例死亡病例，2例在个人诊所就医，1例未经处理转院，到医院抢救无效死亡，1例未经处理2分钟死亡；2例发生在家中，送到医院时均已死亡。二、具体抢救方案一除去过敏原，如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入。置病人于平卧位、给氧。二肾上腺素1. 对一般病人如收缩压40-70mmHg首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理。2. 极危重病人如收缩压0-40，或有严重喉头水肿征象可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素参加250ml生理盐水中静脉点滴，1-4g/min，可逐渐加量。3. 对心率极快者如150-160次/分可用上述静脉注射方法，缓慢推注，观察心率，如心率减慢，可继续推注，否那么可改用血管加压素升血压。三积极液体复苏 快速输入等渗晶体液如生理盐水。快速输液1-2L，甚至4L。在美国联合编写组的过敏反响处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml。四抗组织胺类. 可给非那根25mg,肌注或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。五糖皮质激素 应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化考的松200-400mg和甲基泼尼松龙120-240mg, 静脉滴注。亦可用地塞米松10-20mg 静脉注射。糖皮质激素的作用至少延迟到4-6小时才奏效，主要是防止复发。六除去毒囊 被蜜蜂不是黄蜂叮蛰后，可能在皮肤上留下毒囊。初步检查期间在某点看到叮蛰部位，如你看见一枚叮刺，应用小刀钝缘立即把它刮出，或刮出在叮蛰处的昆虫任何残留局部。不要压迫或挤压附着在皮肤上的昆虫任何局部，因为挤压增加毒液扩散。三、可能有效的治疗1. 血管加压素 有各案报告，血管加压素对严重低血压有效，剂量是0.01-0.04U/min。2. 阿托品 据病例报告，如存在相对或严重心动过缓时，阿托品有效。国内有用654-2抢救成功的报道。3. 胰高血糖素 对肾上腺素无效，特别是曾服用-阻滞剂者，用胰高血糖素有效。此药是短效制剂；每5分钟1-2mg, 肌肉或静脉注射。常见副作用有恶心、呕吐及高血糖。四、观察 治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。有的病人高达20%在1-8小时内双相期病症可复发，两次发作之间可无病症。据报告，双相反响可在发病后长达36小时。有人报告，治疗后无病症持续4小时可出院。但是如果病情严重或有其他问题，需要观察更长时间。五、气道梗阻 喉头水肿是本症常见临床表现，亦是致命的原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环夹膜穿刺。六、心脏骤停 如发生心脏骤停，CPR、快速输液、肾上腺素能药物是里程碑的治疗。关键的治疗如下：1. 快速扩容 濒死性过敏反响使血管极度扩张，血管内容积明显增大。需要输入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道，加压输液，尽快输入大量一般4-8L等渗晶体液。2. 大剂量肾上腺素静脉注射 对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给大剂量肾上腺素。一般给药程序是，1-3mg每3分钟静脉注射，3-5mg每3分钟静脉注射，然后4-10g/min静脉点滴。其余治疗与一般心肺复苏相同，其他抗过敏处理如抗组织胺药物及糖皮质激素作用不大，但亦无害。典型病例患者,男, 20岁。因头痛、咽痛、咳嗽、发热就诊。查体:体温38. 4,脉搏82次/分,血压130/80mmHg,精神差,咽红,扁桃体度,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率齐,心音有力,未闻及器质性杂音。诊断:上呼吸道感染。给安痛定4 ml肌肉注射。注射后数分钟患者诉恶心、头晕、气憋、心慌,即感四肢厥冷,呼吸困难。见面色苍白、大汗淋漓。测血压0,脉搏细弱,呼吸38次/分,神志不清,呼之不应。即予吸氧,肌注肾上腺素1 mg及地塞米松5 mg,迅速建立双静脉通道,予生理盐水250 ml、多巴胺40 mg、及生理盐水500 ml、氢化可的松200 mg静脉滴注,经上述抢救治疗后,患者约7 min时渐苏醒,面色转红润,血压92/58 mmHg,尚感气憋、胸闷。速送上级医院,观察20 min后病症及体征逐渐消失，血压恢复正常。评述：这是发生在某部队卫生所的危重型过敏性休克病例。现场立即进行抢救，病情好转稳定后再转院，并取得成功。应给予肯定的有如下几点：1. 立即吸氧。2. 开放2条静脉通路，快速补充晶体液，分别给生理盐水250ml与500ml，而不是给葡萄糖溶液。3. 及早给肾上腺素，并肌肉注射，而不是皮下注射，肌肉注射吸收快，皮下注射吸收慢，国际上推荐使用肌肉注射。关于剂量与途径下面再讨论。4. 及早给氢化可的松200mg静脉点滴，剂量与途径均很正确。但如下几点值得商榷：1. 肾上腺素的剂量与途径 从本例实际情况来看，肌注1mg肾上腺素后7分钟，神志清楚，血压根本恢复，主要病症消失，这种奇效主要是肾上腺素的收缩血管作用，但未说明心率情况，此等剂量很可能引起心动过速。本讲剂量引自?2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南?。故本例以0.5mg为妥。但由于初始血压测不到，亦可使用小剂量静脉途径,因为血压为0/0,循环恐怕不好,静脉给药亦比拟可靠。2. 多巴胺使用欠妥 多巴胺40mg溶入250ml生理盐水中,其浓度为160ug/ml, 假定20岁男性60公斤体重, 如每分钟滴1ml, 那么2.5g/kg.min, 这是扩张血管作用,除非每分钟滴60滴以上。即便如此，过敏性休克时血管严重扩张，宜首选缩血管作用强的肾上腺素为好。其实我觉得收缩血管的肾上腺素已经在用。在补液的充分，外周阻力已存在的根底上多巴胺的给药没什么不妥 - -。的。