壶腹部占位个案查房

1515床床 陆陆 X XX X 壶腹部占位壶腹部占位 个案查房个案查房 王王 X XX X1入院一般情况入院一般情况2治疗经过治疗经过3护理问题护理问题4需掌握的知识点需掌握的知识点入院情况入院情况 患者因皮肤、小便发黄伴皮肤瘙痒二十余患者因皮肤、小便发黄伴皮肤瘙痒二十余天于天于1010月月0404号入院。入院诊断：梗阻性黄号入院。入院诊断：梗阻性黄疸、壶腹部占位。疸、壶腹部占位。全身皮肤黏膜黄染伴瘙痒，可见散在性全身皮肤黏膜黄染伴瘙痒，可见散在性抓痕，小便呈深黄色，大便呈陶土色抓痕，小便呈深黄色，大便呈陶土色 入院情况 既往史：无既往史：无 过敏史：无过敏史：无 家族史：无家族史：无 个人史：无个人史：无化验检查 时间名称11-0511-1111-1611-23正常值总胆红素总胆红素（umol/L)umol/L)279279390.8390.8195.2195.272.372.35.1265.126谷丙转氨谷丙转氨酶酶（U/L)U/L)606028283737178178950950白蛋白白蛋白（g/L)g/L)33.733.731.531.530.630.629.329.340554055碱性磷酸碱性磷酸酶（酶（U/L)U/L)30930913713711111117417445125451253术后胃肠减压、鼻肠管、深静脉置管、胆肠吻术后胃肠减压、鼻肠管、深静脉置管、胆肠吻合口后引流管合口后引流管1 1和和2 2、尿管各一根、尿管各一根治疗经过1入院后给予保肝、营养支持等治疗入院后给予保肝、营养支持等治疗21111月月8 8日在全麻下行日在全麻下行“胰十二指肠切除胰十二指肠切除”4术后继续给以补液、抗炎、保肝、营养支术后继续给以补液、抗炎、保肝、营养支持等治疗持等治疗根根 治治 切切 除除 范范 围围 胰头十二指肠切除术包括胰头十二指肠切除术包括3 3个主要步骤：个主要步骤：探查、切探查、切除、消化道重建除、消化道重建 探查是决定可否切除的必探查是决定可否切除的必要步骤，要步骤，切除是将胰头部、胃幽门切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除管下段及区域淋巴结切除 重建是将胆总管、胰管和重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合胃分别与空肠吻合311-23拔除胆肠吻合口1和2目目 前前 情情 况况111-16拔除胃管和尿管211-19拔除鼻肠管1知识缺乏2潜在的并发症：3疼痛 护护 理理 问问 题题4营养低于机体需要量5自理能力下降 黄黄 疸疸 的的 分分 类类正常胆红素最高正常胆红素最高17.1mol/l17.1mol/l(1.0mg/d1)(1.0mg/d1)结合胆红素结合胆红素3.42mol/l3.42mol/l、非结合胆红素、非结合胆红素13.68mol/l13.68mol/l。胆红素在胆红素在17.1-34.2mol/l17.1-34.2mol/l，临床不易察觉，称为，临床不易察觉，称为隐性黄疸隐性黄疸，超过超过34.2mol/l(2.0mg/d1)34.2mol/l(2.0mg/d1)时出现时出现黄疸黄疸。123黄黄 疸疸 的的 分分 类类4黄黄 疸疸 发发 病病 机机 制制黄黄 疸疸 发发 病病 机机 制制临床表现临床表现类别类别皮肤粘膜颜色皮肤粘膜颜色临床表现临床表现合并症合并症浅柠檬色浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，头痛、呕吐、腰痛，贫血、血红蛋白尿贫血、血红蛋白尿(尿呈酱油色、茶色尿呈酱油色、茶色)浅黄浅黄深黄色深黄色疲乏、食欲减退，疲乏、食欲减退，严重者严重者出血倾向出血倾向暗黄色暗黄色完全阻塞完全阻塞黄绿色黄绿色皮肤瘙痒，尿色深皮肤瘙痒，尿色深粪便颜色粪便颜色变浅、变浅、陶土色陶土色15鼻肠管堵塞判断标准鼻肠管堵塞判断标准 营养液泵入受阻营养液泵入受阻 冲洗管道时有较大阻力感或冲洗冲洗管道时有较大阻力感或冲洗不通不通 回抽无液体回抽无液体不畅：营养液泵入速度变慢，冲洗管道时稍有阻力16 鼻肠管打折 营养液阻塞 肠肠 内内 段段 反反 折折 外露段扭曲折叠外露段扭曲折叠 原因分析原因分析营养液阻塞营养液阻塞 营养液过于浓稠营养液过于浓稠:能全力、瑞代、瑞能能全力、瑞代、瑞能 输注速度过慢输注速度过慢:开始输注时开始输注时 鼻肠管的材质鼻肠管的材质 片剂未碾碎或管饲药物后冲洗不彻底：片剂未碾碎或管饲药物后冲洗不彻底：沉积在管壁沉积在管壁 药物与营养液配伍不当：药片与膳食不相溶药物与营养液配伍不当：药片与膳食不相溶 营养液阻塞营养液阻塞原因分析原因分析18 蛋白质凝固蛋白质凝固 管腔内壁变粗糙致营养液挂壁管腔内壁变粗糙致营养液挂壁 未及时冲管或冲管间隔时间过长未及时冲管或冲管间隔时间过长 输注方法的不当输注方法的不当 营养液阻塞营养液阻塞原因分析原因分析19 妥善固定鼻肠管 及时冲管 :病人外出检查前后病人外出检查前后 每次抽吸检查胃残液后每次抽吸检查胃残液后 重新使用新的营养液前重新使用新的营养液前 鼻肠管停止使用但仍未拔除者鼻肠管停止使用但仍未拔除者 脉冲式冲管脉冲式冲管 预预 防防 护护 理理20 防止营养液过于黏稠防止营养液过于黏稠:多酶片多酶片 药物鼻饲药物鼻饲:充分研磨充分研磨 去掉糖衣片去掉糖衣片 不同药物不同药物分开分开 口服钾、胰酶颗粒制剂口服钾、胰酶颗粒制剂 常温下放置的营养液使用时不加热常温下放置的营养液使用时不加热 合理使用营养输注泵合理使用营养输注泵 增加鼻肠管冲洗频率增加鼻肠管冲洗频率 尽快提高滴速尽快提高滴速 预防护理预防护理21 温开水加压冲洗温开水加压冲洗 抽抽 捏捏 碳酸氢钠冲洗碳酸氢钠冲洗 尿激酶溶液冲洗尿激酶溶液冲洗 导丝导丝 :复合消化酶加导丝的通管方法复合消化酶加导丝的通管方法（达吉胶囊）（达吉胶囊）堵管的干预堵管的干预12胰胰 瘘瘘腹腔引流管引流出乳白色液体腹腔引流管引流出乳白色液体 50ml/50ml/日日胰瘘：胰瘘：Whipple术后7天以上3淀粉酶的液体量血清淀粉酶上限淀粉酶的液体量血清淀粉酶上限3 3倍以上倍以上4腹膜刺激征、腹膜刺激征、B B超超1多发生于术后多发生于术后5-105-10天天2腹部体征：腹胀、腹痛、压痛腹部体征：腹胀、腹痛、压痛3发热：发热：T T37.537.5、呼吸急促、心率快、呼吸急促、心率快 胆胆 漏漏4引流管引流管:T:T管引流量突然减少，但可见沿腹腔引管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体1病情观察病情观察 引流管护理引流管护理2营养支持营养支持胆瘘的护理要点胆瘘的护理要点3皮肤护理皮肤护理 心理护理心理护理4出院带管出院带管 拔管护理拔管护理