最新：急救护理学课程课件5.多器官功能障碍综合征文档资料

1o特点特点n死亡率高死亡率高,多在休克复苏后发生多在休克复苏后发生n病情由轻到重的全过程病情由轻到重的全过程n发病前器官功能健全发病前器官功能健全n治愈后功能可完全恢复治愈后功能可完全恢复2o第第1 1次世界大战次世界大战 急性失血急性失血-休克休克 o第第2 2次世界大战次世界大战 输血防治休克输血防治休克 o朝鲜战争朝鲜战争 休克复苏成功后休克复苏成功后-肾衰肾衰 o越南战争越南战争 输入晶体输入晶体+肾透析肾透析-休克肺休克肺 o19731973年年 相继发生的系统衰竭相继发生的系统衰竭 To19751975年年 多系统器官衰竭多系统器官衰竭(MSOF)MSOF)o九十年代九十年代 多器官功能不全（多器官功能不全（MODS)MODS)3原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤严重创伤和多发伤后后约约10%10%急诊大手术后急诊大手术后8%8%22%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%30%50%50%4o创创 伤伤o感感 染染o休休 克克u 全身炎症反应失控全身炎症反应失控u 血流量减少和再灌注损伤血流量减少和再灌注损伤u 肠道细菌移位肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍细胞代谢障碍5 全身炎症反应失控全身炎症反应失控MODSMODS发生基础发生基础o 感染和创伤触发机体炎症反应感染和创伤触发机体炎症反应,如炎症如炎症反应能够及时局限反应能够及时局限,清除细菌和异物清除细菌和异物,则则对机体有益对机体有益;如炎症反应不能局限如炎症反应不能局限,导致导致炎症反应失控炎症反应失控,反而损伤自身组织反而损伤自身组织,造成造成严重后果严重后果6 全身炎症反应失控全身炎症反应失控o1 1、中性粒细胞内皮细胞相互作用引起中性粒细胞内皮细胞相互作用引起的炎症反应的炎症反应：严重创伤、休克、感染激活补体系统严重创伤、休克、感染激活补体系统其中其中C5aC5a吸引中性粒细胞聚集。导致器官吸引中性粒细胞聚集。导致器官微循环障碍。聚集的中性粒细胞释放多微循环障碍。聚集的中性粒细胞释放多种物质损伤组织。种物质损伤组织。中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制8 全身炎症反应失控全身炎症反应失控o2.2.单核吞噬细胞系统激活引起的炎症反应单核吞噬细胞系统激活引起的炎症反应 在病因作用下在病因作用下,单核吞噬细胞被激活单核吞噬细胞被激活,释释放多种细胞因子放多种细胞因子,如如TNFILTNFIL2,IL2,IL1,INF1,INF等等,这些细胞因子这些细胞因子,具有杀菌增强免疫力具有杀菌增强免疫力,促促进损伤组织修复清除坏死组织进损伤组织修复清除坏死组织,异物等有利异物等有利作用作用,但是这些细胞因子过度释放不仅可造但是这些细胞因子过度释放不仅可造成局部组织损伤成局部组织损伤,同时进入血循环还可造成同时进入血循环还可造成远隔组织器官的损害远隔组织器官的损害9o（一）全身性炎症反应综合征（一）全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应综合症症反应综合症oSIRS SIRS 判断标准：符合其中两项或以上判断标准：符合其中两项或以上 1.T381.T38或或36902.HR90次次/min/min；3.R203.R20次次/min,PaCO/min,PaCO2 230mmHg124.WBC12 10109 9/L/L或或44 10109 9/L/L 10 （二）（二）代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(CARS)(CARS)是指感染或创伤时是指感染或创伤时,机体产生可引起免疫功机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应内源性抗炎介质内源性抗炎介质(IL-4,IL-10,(IL-4,IL-10,转化生长因子转化生长因子等等).).若适量若适量,有助于控制炎症有助于控制炎症;若过量可抑制免若过量可抑制免疫功能疫功能,产生对感染的易感性产生对感染的易感性,成为在感染或创成为在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因伤早期出现免疫功能损害的主要原因.11 细胞死亡细胞死亡器官功能障碍器官功能障碍免疫抑制免疫抑制感染易感感染易感抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质 正正 常常 抗炎介质抗炎介质CARS促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质SIRS促炎介质促炎介质12o缺血和再灌注损伤缺血和再灌注损伤 严重创伤严重创伤,失血失血,感染均可引起休克感染均可引起休克,导致导致 各生命重要器官缺血各生命重要器官缺血,恢复缺血组织的血液恢复缺血组织的血液 灌注过程中灌注过程中,缺血组织内缺血组织内CaCa2+2+超载超载,氧自由基氧自由基 生成以及具有趋化作用的炎症介质的产生生成以及具有趋化作用的炎症介质的产生,聚集粘附贴壁引起血管内皮细胞肿胀而使管聚集粘附贴壁引起血管内皮细胞肿胀而使管 腔狭窄，使再灌注转为少灌或无灌造成组织腔狭窄，使再灌注转为少灌或无灌造成组织 细胞利用氧能力降低而变性坏死细胞利用氧能力降低而变性坏死13o肠道细菌移位肠道细菌移位-启动因子启动因子 肠的缺血再灌注损伤和严重损伤后肠的缺血再灌注损伤和严重损伤后,应激应激 反应造成肠粘膜屏障破坏反应造成肠粘膜屏障破坏,导致肠道细菌导致肠道细菌,内内毒素移位毒素移位继而进入门静脉系统和体循环，继而进入门静脉系统和体循环，随随之发生全身性内皮细胞活化，启动炎症介质之发生全身性内皮细胞活化，启动炎症介质和细胞因子释放，触发全身炎症反应结果可和细胞因子释放，触发全身炎症反应结果可使心、肺等器官受损。使心、肺等器官受损。T T14o细胞代谢障碍细胞代谢障碍-MODSMODS的根本是细胞高代谢的根本是细胞高代谢 分解代谢分解代谢蛋白分解蛋白分解细胞氧耗细胞氧耗组织器官组织器官结构功能结构功能 损害损害应激激素分泌应激激素分泌创面热量丧失创面热量丧失细胞因子作用细胞因子作用15诊疗失误诊疗失误:大量输血大量输血,内镜检查内镜检查,血透血透,呼吸机呼吸机使用使用使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物创伤严重评分创伤严重评分(ISS)25(ISS)25持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶长期大量使用抗生素及糖皮质激素长期大量使用抗生素及糖皮质激素毒物中毒和急性化学性中毒毒物中毒和急性化学性中毒 16MODSMODS临床类型和诊断临床类型和诊断o速发型速发型:是指原发急症发病是指原发急症发病2424小时后有两个小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍或更多的器官系统同时发生功能障碍o迟发型迟发型:先发生一个重要系统或器官的功能先发生一个重要系统或器官的功能障碍常为心血管、肾、肺的功能障碍障碍常为心血管、肾、肺的功能障碍,经过经过一段近似稳定的维持时间一段近似稳定的维持时间,继而发生更多的继而发生更多的器官系统功能障碍器官系统功能障碍临床类型临床类型17MODSMODS临床类型和诊断临床类型和诊断MODSMODS诊断诊断o应具备条件应具备条件:诱发因素诱发因素+SIRS+SIRS+器官功能不全器官功能不全o器官功能不全的诊断标准，国内外无统一器官功能不全的诊断标准，国内外无统一19951995年庐山全国危重病急救医学学术会议年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的通过的“多脏器功能失常综合征病情分期多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准诊断及严重程度评分标准”。18MODSMODS临床类型和诊断临床类型和诊断o直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤,传统综合征传统综合征 如如:心脑综合征心脑综合征,肝肾综合征肝肾综合征,肺性脑病肺性脑病,肝肝 性脑病慢性器官衰竭失代偿性脑病慢性器官衰竭失代偿,临终状态发临终状态发 生多个脏器功能衰竭生多个脏器功能衰竭.19o循环不稳定循环不稳定 高动力型的循环状态高动力型的循环状态,造成休克造成休克o高代谢高代谢:持续性的高代谢持续性的高代谢 耗能途径异常耗能途径异常 对外源性营养物质反应差对外源性营养物质反应差 o组织细胞缺氧组织细胞缺氧 氧供和氧需不匹配氧供和氧需不匹配MODSMODS的特征性临床表现的特征性临床表现20MODSMODS各器官发生百分率各器官发生百分率 94.1%88.1%78.6%26.9%94.1%88.1%78.6%26.9%肺肺 肝肝 肾肾 消化道出血消化道出血21MODSMODS各器官的功能改变各器官的功能改变o肺衰竭发生率最高：肺衰竭发生率最高：83-100%83-100%肺是全身静脉血的滤器肺是全身静脉血的滤器 肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物 在这里被吞噬在这里被吞噬,灭活和转换灭活和转换 肺泡巨噬细胞和中性粒性细胞可释放大量肺泡巨噬细胞和中性粒性细胞可释放大量 血管活性物质和炎症介质血管活性物质和炎症介质,损伤肺脏损伤肺脏22MODSMODS各器官的功能改变各器官的功能改变o肺功能代谢变化肺功能代谢变化 轻者急性肺损伤（轻者急性肺损伤（ALIALI）重者发生急性呼吸窘迫综合（重者发生急性呼吸窘迫综合（ARDS)ARDS)24-72h24-72h出现患者有呼吸困难出现患者有呼吸困难,肺顺应性肺顺应性 显著下降动脉血显著下降动脉血PaO2 50mmHgPaO2 80%80%3(3(重要器官重要器官)7)7天天几乎几乎100%100%30MODSMODS的监测的监测oICUICU常规监测常规监测 循环功能监测循环功能监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 肝功能监测肝功能监测 肾功能监测肾功能监测 凝血功能监测凝血功能监测 中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测31MODS的监测o氧供需平衡监测氧供需平衡监测 氧供氧供(DODO2 2)氧耗氧耗(VOVO2 2)氧摄取率氧摄取率(O O2 2ER)ER)32MODS的监测o氧供需平衡监测氧供需平衡监测 氧输送氧输送(DODO2 2):即氧供即氧供,是指单位时间内心脏是指单位时间内心脏 通过血液向外周组织提供的氧输送量通过血液向外周组织提供的氧输送量 DO DO2 2（mlmlminmin）=1=1.3434SaOSaO2 2HbHbCOCO 成人成人DODO2 2约为约为1000ml/min 1000ml/min DODO2 2是反映循环功能的最佳评估指标是反映循环功能的最佳评估指标33MODS的监测o氧供需平衡监测氧供需平衡监测 氧利用氧利用:即氧需即氧需,是指组织在单位时间内利用是指组织在单位时间内利用 氧的量即机体需氧量氧的量即机体需氧量,无法测量无法测量 氧消耗氧消耗(VO(VO2 2)是机体实际的氧消耗量是机体实际的氧消耗量 VOVO2 2=CO=CO(CaO(CaO2 2-CvO-CvO2 2)=200-250ml/min)=200-250ml/min VOVO2 2是机体代谢功能变化的最佳评估指标是机体代谢功能变化的最佳评估指标34MODSMODS的监测的监测o氧供需平衡监测氧供需平衡监测 氧摄取率氧摄取率(O(O2 2ERER)氧消耗氧消耗（VOVO2 2）氧输送氧输送（DODO2 2）=20-25%20-25%机体通过机体通过0 02 2ERER的改变代偿的改变代偿DODO2 2的改变以维的改变以维持机体持机体VOVO2 2恒定恒定 35MODSMODS的监测的监测o氧供需平衡监测氧供需平衡监测 氧供和氧耗的关系氧供和氧耗的关系1.1.生理性氧供依赖生理性氧供依赖:生理状态下生理状态下,除非除非DODO2 2下降下降到很低水平到很低水平,即使即使DODO2 2发生较大改变发生较大改变,VO,VO2 2仍可保仍可保持恒定持恒定,即在一定范围内即在一定范围内VOVO2 2不依赖于不依赖于DODO2 2 2.2.病理性氧供依赖病理性氧供依赖:在在ARDS,ARDS,脓毒性休克等重脓毒性休克等重危病人中发现危病人中发现,病人的病人的DODO2 2处于正常或高于正处于正常或高于正常水平时常水平时,却出现却出现VOVO2 2对对DODO2 2的依赖的依赖 36MODSMODS的监测的监测o混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO(SvO2 2)监测监测 正常情况下正常情况下,循环中循环中25%25%的氧被组织细胞的氧被组织细胞 所利用所利用,使使SvOSvO2 2维持在维持在75%,75%,当当DODO2 2降低而组降低而组 织耗氧的能力未受损织耗氧的能力未受损,即即VOVO2 2不变时，不变时，O O2 2ERER 则增加以避免无氧代谢则增加以避免无氧代谢,表现为表现为SvOSvO2 2下降下降,因此因此,SvO,SvO2 2是反映组织氧利用能力的单个是反映组织氧利用能力的单个 最佳指标，能反映组织氧供需动态平衡最佳指标，能反映组织氧供需动态平衡,但不能直接测定组织的氧合情况但不能直接测定组织的氧合情况37MODSMODS的监测的监测o血乳酸浓度监测血乳酸浓度监测 在缺氧的情况下在缺氧的情况下,由于机体强化糖酵解由于机体强化糖酵解途径以取得能量途径以取得能量,并由于丙酮酸不能进入并由于丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸三羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸,在在组织和血液中蓄积组织和血液中蓄积,因此，血液中乳酸增因此，血液中乳酸增加是机体缺氧的的重要标志之一加是机体缺氧的的重要标志之一 正常值：正常值：0 0.5-15-1.5mmol/L5mmol/L 2 2.0mmol/L0mmol/L时为升高时为升高38MODSMODS的监测的监测o胃肠黏膜内胃肠黏膜内pHpH值监测（值监测（pHipHi）是将特制的、尖端带有能透过是将特制的、尖端带有能透过COCO2 2的球囊的的球囊的 胃管送入胃内胃管送入胃内,测导管囊内的测导管囊内的PCOPCO2 2,同时测动同时测动 脉血脉血HCOHCO3 3-,代入代入pHi=C(HCOpHi=C(HCO3 3-/PCO/PCO2 2)公式计算公式计算,式中式中C C为常数为常数6 6.1,1,pHipHi7 7.3232为异常为异常 意义意义:判断隐匿型代偿性休克判断隐匿型代偿性休克,预警脓毒血症预警脓毒血症 MODS,MODS,评价疗效评价疗效,预测预后预测预后39MODSMODS的护理要点的护理要点o了解了解MODSMODS发生病因发生病因o了解各系统脏器衰竭的早期表现了解各系统脏器衰竭的早期表现o加强病情观察加强病情观察n体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电监测、尿、皮肤、药物反应监测、尿、皮肤、药物反应o保证营养与热量摄入保证营养与热量摄入o防治感染防治感染为普通病人的为普通病人的1.51.5倍倍提高氮与非氮能量的提高氮与非氮能量的摄入比摄入比1:1501:2001:1501:200最佳途径是经口进食最佳途径是经口进食40典型病例典型病例o男，男，4343岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1 1天天,急剧上腹痛急剧上腹痛3 3小时小时入院。查体入院。查体:T36.1,P86:T36.1,P86次次/分分,R19,R19次次/分分,Bp128/94mmHgBp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软。心肺未见异常。腹部平软,左上左上腹明显压痛腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音轻度反跳痛。移动性浊音(-)(-)。o辅助检查辅助检查:Amy 1970U/L:Amy 1970U/L。BS 8.2mmol/L BS 8.2mmol/L。血。血常规常规:WBC10:WBC10109/L,N70%,L28%109/L,N70%,L28%。B B超超:急性急性胰腺炎。胰腺炎。41典型病例典型病例o诊断诊断:急性胰腺炎急性胰腺炎 给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未病情未见好转，两天后上腹疼痛加重见好转，两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度87%,87%,持续下持续下降。尿少降。尿少,24,24 小时小时180180毫升。毫升。o查体查体:T38.3,P123:T38.3,P123次次/分分,R42,R42次次/分分,Bp103/72mmHgBp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张腹肌紧张,全全腹压痛腹压痛,反跳痛反跳痛,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)(+)。肠。肠鸣音消失。鸣音消失。42典型病例典型病例o生化生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素总胆红素57.1mol/L,57.1mol/L,直接胆红素直接胆红素39.30mol/L,BUN19.29mmol/L,Ccr206.3umol/.39.30mol/L,BUN19.29mmol/L,Ccr206.3umol/.BS16.1mmol/L,Amy350.10U/L,BS16.1mmol/L,Amy350.10U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L1847.40U/L。尿淀粉。尿淀粉酶酶457.5U/L457.5U/L。o血常规血常规:WBC13.1:WBC13.1109/L,N80.6%,L13%109/L,N80.6%,L13%。o血气分析血气分析:pH7.436,PaO:pH7.436,PaO2 258mmHg,PaCO58mmHg,PaCO2 228.7mmHg,HCO28.7mmHg,HCO3 3-19mmol/L,BE-5mmol/L19mmol/L,BE-5mmol/L。o胸片胸片:双肺透光度减低双肺透光度减低,肺纹理增多肺纹理增多,边缘模糊。边缘模糊。oECG:ST-TECG:ST-T下移下移3mm3mm。43该病人的医疗诊断？1973 1973年美国医生对年美国医生对1818例腹主例腹主A A瘤破裂手术瘤破裂手术后的病人所出现的并发症进行了分析后的病人所出现的并发症进行了分析o 1.1.许多病人术后发生应激性溃疡出血和急许多病人术后发生应激性溃疡出血和急性肾功能衰竭性肾功能衰竭,而他们在术前并没有消化性而他们在术前并没有消化性溃疡和肾功能不全的病史溃疡和肾功能不全的病史o 2.2.单一系统功能衰竭一般并不致死单一系统功能衰竭一般并不致死,但若但若两个系统相继发生功能衰竭可以激发起多两个系统相继发生功能衰竭可以激发起多个系统序贯性地发生功能衰竭个系统序贯性地发生功能衰竭,其危害远远其危害远远大于几个单一系统衰竭的总效应大于几个单一系统衰竭的总效应o 该组病例死亡率高达该组病例死亡率高达90%90%T T 创伤创伤,休克休克,感染感染 肠内无食物肠内无食物肠粘膜供血足肠粘膜供血足肠粘膜屏障破肠粘膜屏障破坏坏 通透性增加通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠淋巴管肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循环体循环细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质