后腹腔镜下输尿管切开取石术

后腹腔镜下输尿管切开取石术后腹腔镜下输尿管切开取石术1243主要内容主要内容56概述概述解剖解剖适应症与禁忌症适应症与禁忌症病例介绍病例介绍手术配合手术配合护理配合要点护理配合要点概述概述m输尿管切开取石术是治疗输尿管切开取石术是治疗输尿管结石输尿管结石的手术的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服疗（如服排石汤排石汤、针刺疗法针刺疗法、膀胱镜插管、膀胱镜插管、超声波碎石超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。采用切开取石术。而腹腔镜则是采用了微而腹腔镜则是采用了微创的方法，使患者创伤达到最小。创的方法，使患者创伤达到最小。输尿管输尿管 输尿管输尿管成对的，腹膜成对的，腹膜外位的肌性管外位的肌性管道。道。长约长约20-30cm,管径平均管径平均最窄处只有最窄处只有起于约平第起于约平第2腰腰椎的肾盂末端椎的肾盂末端止于膀胱止于膀胱输尿管的解剖输尿管的解剖第三处第三处狭窄狭窄第二处第二处狭窄狭窄第一处第一处狭窄狭窄输尿管的特征：输尿管的特征：3个个“三三”三三 部部：三狭窄三狭窄：三交叉三交叉：腹部腹部盆部盆部壁内部壁内部1.1.与睾丸（卵巢）血管交叉与睾丸（卵巢）血管交叉2.2.与髂血管交叉与髂血管交叉3.3.男：与输精管交叉男：与输精管交叉 女：与子宫动脉交叉女：与子宫动脉交叉1.1.肾盂输尿管移形处肾盂输尿管移形处2.2.跨过髂血管处跨过髂血管处3.3.膀胱壁内部膀胱壁内部输尿管的解剖输尿管的解剖输尿管的解剖输尿管的解剖适应症适应症1.1.输尿管中、上段单个结石，输尿管中、上段单个结石，直径直径1.5cm1.5cm,经经ESWLESWL（体（体外碎石）治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太外碎石）治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次大需要行多次ESWLESWL或输尿管镜治疗。或输尿管镜治疗。2.2.出现结石嵌顿致出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹结石周围息肉包裹或或上尿路感染上尿路感染等情况者。等情况者。ECTECT或其他或其他检查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。检查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。3.3.输尿管严重迂曲输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。，不宜做输尿管镜者。禁忌症禁忌症1.1.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。2.2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。有其他腹腔镜手术禁忌症者。m患者：患者：沈金康，男性，沈金康，男性，6 64 4岁，因岁，因“无痛性肉眼血尿半月余无痛性肉眼血尿半月余”入院。入院。CTCT：双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结石、双肾积水、尿：双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结石、双肾积水、尿路感染。路感染。m体格检查体格检查：T T：36.36.2 2 P P：7373次次/分分 R R：1818次次/分分 BP BP：110110/6 68mmHg8mmHgm双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿管行经区双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿管行经区无压痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。无压痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。病例介绍病例介绍手术护理配合手术护理配合一、麻醉方式及手术体位一、麻醉方式及手术体位1 1、麻醉方式：气管插管全麻、麻醉方式：气管插管全麻2 2、手术体位：取健侧卧位，升高腰、手术体位：取健侧卧位，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离，健侧下肢屈曲离，健侧下肢屈曲9090，患侧下肢，患侧下肢伸直，膝间垫软枕或侧卧位腿架，伸直，膝间垫软枕或侧卧位腿架，用胶带固定骨盆和胸廓，约束带固用胶带固定骨盆和胸廓，约束带固定膝关节。定膝关节。手术护理配合手术护理配合二、手术物品的准备二、手术物品的准备1 1、普通物品：剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引、普通物品：剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引皮管、碗、负压球、皮管、碗、负压球、16#16#红色橡胶导尿管、红色橡胶导尿管、50ml50ml注射器、注射器、8 8#手套、手套、16#16#双腔硅胶导尿管、导尿包、石蜡油、双腔硅胶导尿管、导尿包、石蜡油、4#4#慕斯慕斯线。线。1111刀片、引流管、引流袋。刀片、引流管、引流袋。2 2、器械准备：、器械准备：LCLC器械，后腹腔镜器械及附件、一次性穿器械，后腹腔镜器械及附件、一次性穿刺器刺器12mm12mm、3030镜头。镜头。3 3、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、特殊用物：气腹机、冷光源设备及摄像设备、F5F5双双J J管、管、黑导丝、黑导丝、4-04-0微乔缝线。微乔缝线。4 4、其它：备好侧卧位体位垫一套。、其它：备好侧卧位体位垫一套。穿刺器放置点穿刺器放置点腋前线十二肋腋前线十二肋缘下缘下1212MMMM腋后线十二腋后线十二肋缘（肋缘（5 5MMMM）腋中线髂嵴腋中线髂嵴上上2cm2cm（1 10 0MMMM）m1.1.常规消毒铺巾常规消毒铺巾m2.2.准备腹腔镜物品准备腹腔镜物品 m3.3.做第一切口做第一切口 m4.4.钝性分离肌层至腹膜钝性分离肌层至腹膜后间隙；建立腹膜后空后间隙；建立腹膜后空间间递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾 连接、检查腔镜设备、气腹机连接、检查腔镜设备、气腹机递递11#11#刀切开皮肤，刀切开皮肤，皮下组织，皮下组织，干纱拭血干纱拭血 小弯钳小弯钳2 2把，扩张进入后腹腔，手指分把，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，再用再用8 8寸手套连接，做成自制扩张器。寸手套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器置入自制扩张器 ，递，递50ml50ml注射器注注射器注气气 ，注入，注入500-800ml500-800ml，3-53-5分钟后放气分钟后放气取出取出 手术护理配合手术护理配合m5.做第做第2(肋腰点肋腰点)、3(腋腋前线肋下交界前线肋下交界)切口切口 m6.置入穿刺套管，注入置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入观察镜二氧化碳，置入观察镜 m递递11#11#刀切开，第刀切开，第2 2切口递切口递5mm5mm穿刺套穿刺套管，第管，第3 3切口递切口递12mm12mm穿刺套管；腹膜后穿刺套管；腹膜后腔内注入腔内注入m递递10mm10mm穿刺套管，经穿刺套管内置入穿刺套管，经穿刺套管内置入观察镜，置入双观察镜，置入双J J管，湿纱布填塞于穿管，湿纱布填塞于穿刺器旁，大三角针刺器旁，大三角针4 4线缝合，防止气线缝合，防止气体漏出角针体漏出角针 m向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达达1.732.0kPa1.732.0kPa（1315mmHg1315mmHg）。）。手术护理配合手术护理配合m7.7.游离游离输尿管输尿管m8.8.显露结石部位的显露结石部位的输尿管输尿管m9.9.取结石取结石在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。较硬可以证实是输尿管结石。用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩调小功用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩调小功率切开结石上率切开结石上2/32/3输尿管管壁，用电钩剜出输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石或用取石钳取出结石。用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度，使用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度，使结石松动后用无损伤钳夹出结石松动后用无损伤钳夹出手术护理配合手术护理配合m10.10.放置输尿管支架放置输尿管支架m11.11.缝合输尿管缝合输尿管m12.12.装结石装结石放置引流管放置引流管m用用F5F5双双J J管管和黑导丝管芯穿入输尿管支架和黑导丝管芯穿入输尿管支架后，将输尿管支架经输尿管切口放置于输尿后，将输尿管支架经输尿管切口放置于输尿管内，将黑导丝管芯取出管内，将黑导丝管芯取出m用用4-04-0微乔缝线间断缝合输尿管切口微乔缝线间断缝合输尿管切口m将石头用取石将石头用取石钳取出，将修剪好的引流钳取出，将修剪好的引流管放置于第管放置于第2 2切口切口手术的护理配合手术的护理配合m13.13.关闭切口关闭切口m缝针、敷料数量核对无误后，缝针、敷料数量核对无误后，拔除穿刺拔除穿刺套管，取回内镜及器械，递酒精纱套管，取回内镜及器械，递酒精纱消毒皮肤，消毒皮肤，10mm10mm以上切口递以上切口递9 9*2424圆圆针针4#4#线缝合肌肉、线缝合肌肉、9 9*2424角针角针1#1#线缝线缝合皮肤。切口递创可贴覆盖合皮肤。切口递创可贴覆盖 手术护理配合手术护理配合手术护理配合手术护理配合手术护理配合手术护理配合1.1.做好手术核查，避免做错手术部位做好手术核查，避免做错手术部位2.2.手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防止神经损伤。并根据需手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防止神经损伤。并根据需要调整适宜的体位。病人侧卧，手术侧朝上，腰部置于腰桥之上，要调整适宜的体位。病人侧卧，手术侧朝上，腰部置于腰桥之上，头及下肢适当放低，以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。手术侧下肢头及下肢适当放低，以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。手术侧下肢伸直，健侧髋关节及膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，注意保暖伸直，健侧髋关节及膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，注意保暖工作工作3.3.缝合输尿管切口前，巡回护士应将手术体位适当复位，以降低缝合输尿管切口前，巡回护士应将手术体位适当复位，以降低缝合张力缝合张力4.4.术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。5.5.应根据病人的病情调节气腹压力，最高不超过应根据病人的病情调节气腹压力，最高不超过15mmhg15mmhg，手术结，手术结束后应排尽腹腔内残留的束后应排尽腹腔内残留的CO2CO2气体。气体。护理配合要点护理配合要点Thank You!