经胸微创室缺封堵术542例5年随访

经胸微创室缺封堵术经胸微创室缺封堵术542例例5年随访年随访哈医大一院心血管外科哈医大一院心血管外科王王 凯凯 刘宏宇刘宏宇 张国伟张国伟 王柏春王柏春 刘宗泓刘宗泓第九届医师年会，2013.06，哈尔滨背 景 室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心）是最常见的先天性心脏病之一，约占先心病总数的脏病之一，约占先心病总数的20%。目前主要有两种治疗方法：目前主要有两种治疗方法：一一.体外循环辅助下外科手术修补体外循环辅助下外科手术修补 二二.经皮导管介入封堵。经皮导管介入封堵。国内首创的外科经胸微创室缺封堵技术应国内首创的外科经胸微创室缺封堵技术应用于临床已有用于临床已有6年之久。年之久。目前国内只有少数几家开展。目前国内只有少数几家开展。缺乏远期随访结果报道。缺乏远期随访结果报道。发 展 2008年12月至2013年6月，完成1051例VSD手术治疗。其中正中劈胸骨体外循环直视修补手术509例（48%）。542例经胸微创室缺损封堵术（52%）。我科我科VSDVSD外科封堵情况外科封堵情况病例资料性别（男性别（男/女）女）226/316年龄年龄7个月576.429.87体重体重88620.6514.77封堵器封堵器4165.462.13住院天数住院天数5.660.942008年年12月至月至2013年年6月，月，542例经胸微创室缺损封堵术。例经胸微创室缺损封堵术。病历资料室缺类型室缺类型膜部89%脊内4%干下7%肌部2封堵器类型封堵器类型等边 91%偏心 9%手术步骤手术步骤在食道超声引导下在食道超声引导下,右食指按压右室流出道，选择与右食指按压右室流出道，选择与VSDVSD角度最小、距离最近点角度最小、距离最近点确定为穿刺点确定为穿刺点VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤封堵器封堵装置封堵装置伞大小：伞大小：4 4、6 6、8 8、1010、1212、1414、16 16 VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术封堵器装置拔除针芯拔除针芯VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤送入导丝送入导丝VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤食道超声引导下将导丝由右室经过食道超声引导下将导丝由右室经过VSDVSD送入左心室送入左心室VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤术中视频术中视频VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤术中视频术中视频VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤术中视频术中视频VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤术中视频术中视频VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤封堵后彩超封堵后彩超VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤VSDVSD外科微创封堵手术外科微创封堵手术手术步骤结 果 无死亡无死亡，手术成功率手术成功率 94.9%无围术期各类缓慢型心律失常无围术期各类缓慢型心律失常 新发的微量主动脉瓣膜反流新发的微量主动脉瓣膜反流5例，例，3个月后消失个月后消失 次日晨拔除引流管，转普通病房。次日晨拔除引流管，转普通病房。术后第三天出院术后第三天出院结 果 新发的微量主动脉瓣膜反流3例，3个月后消失 新发的微量轻度三尖瓣反流2例，3个月后消失 无术围术期各类传导阻滞。随访3-54个月，随访率为96.2%，干下型术后1例残余分流合并封堵器部分移位及右室流出道轻度狭窄，随访过程中无进一步发展 单纯右室流出道轻度狭窄1例，随访未见明显发展。一例术后3年出现2-3度房室传导阻滞合并窦性心动过缓 所有封堵成功患儿术后3个月-1年，心脏大小恢复正常，心功能均为级。讨讨 论论适 应 证 年龄通常年龄通常 3月。月。有血流动力学异常的单纯膜周有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以岁以内者内者VSD直径直径4mm、3mm；多发肌部；多发肌部VSD。干下型干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者。不合并明显主动脉瓣脱垂者。外科手术后残余分流。外科手术后残余分流。心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。禁 忌 症 对位不良型对位不良型VSD。隔瓣后型隔瓣后型VSD。合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者。以上返流者。感染性心内膜炎，心腔内有赘生物。感染性心内膜炎，心腔内有赘生物。合并需要同期合并需要同期CPB外科手术纠正的其他心外科手术纠正的其他心血管畸形。血管畸形。优 势 避免了避免了CPB的潜在手术创伤的潜在手术创伤 无放射线辐射无放射线辐射 扩大了封堵适应症扩大了封堵适应症 创伤小创伤小 切口美观隐蔽切口美观隐蔽 手术时间短、住院时间短手术时间短、住院时间短 恢复快恢复快无放射性损伤患者与医生应同样受保护患者与医生应同样受保护无放射性损伤经胸微创室间隔缺损封堵术质量控制质量控制 经胸微创室间隔缺损封堵术的管理经胸微创室间隔缺损封堵术的管理-中国中国专家共识专家共识 经胸微创室间隔缺损封堵术临床指南即将经胸微创室间隔缺损封堵术临床指南即将问世问世 技术准入与考核制度技术准入与考核制度 纳入临床路径管理纳入临床路径管理 团队建设团队建设如何提高手术成功率 严格遵守专家共识和指南严格遵守专家共识和指南 经过系统培训，完成学习曲线经过系统培训，完成学习曲线 培养优秀的超声医生培养优秀的超声医生 术前与超声科医生一同清晰评价缺损全貌术前与超声科医生一同清晰评价缺损全貌 熟悉封堵器特点，熟练操作输送装置熟悉封堵器特点，熟练操作输送装置 操作轻柔操作轻柔 眼观六路，耳听八方：密切关注血压心律眼观六路，耳听八方：密切关注血压心律须谨慎对待的情形须谨慎对待的情形 室缺与主动脉瓣距离近者室缺与主动脉瓣距离近者 干下型室缺：距主动脉瓣近干下型室缺：距主动脉瓣近 室缺的大小常被低估室缺的大小常被低估 低体重，室缺大者；低体重，室缺大者；术中新发生的瓣膜返流；术中新发生的瓣膜返流；易激惹心脏易激惹心脏膜部瘤形成，瘤体内形成弯曲的窦道。容易失败的疑难病例右室面2个开口相距较远，其中一个距离主动脉瓣较近。容易失败的疑难病例容易失败的疑难病例膜部瘤右室面多孔特点:封堵较大开口后，仍残余较多分流，收回封堵器。容易失败的疑难病例低体重、室缺大、破口弥散容易失败的疑难病例特殊病例：干下型室缺特殊病例：干下型室缺特殊病例：干下型室缺特殊病例：大膜部瘤多破口特殊病例：大膜部瘤多破口特殊病例：大膜部瘤多破口特殊病例：大膜部瘤多破口特殊病例：大膜部瘤多破口特殊病例：大膜部瘤多破口深入了解超声影像有助于提高手术成功率 大血管短轴切面大血管短轴切面9-12点位置的点位置的VSD做正中切口，做正中切口，1-3点的点的VSD做左侧第三肋间切口。做左侧第三肋间切口。TTE测量的血流束宽度往往较测量的血流束宽度往往较TEE大，因而小缺大，因而小缺损直径往往被高估。损直径往往被高估。膜部瘤多破口膜部瘤多破口TTE测量值往往较测量值往往较TEE小，因而实小，因而实际破口往往被低估。际破口往往被低估。超声图像指示的方向与解剖方向不一致。超声图像指示的方向与解剖方向不一致。显示器上看到的导丝或鞘管顶端并非一定是实际显示器上看到的导丝或鞘管顶端并非一定是实际顶端。顶端。封堵器到位后，须经多切面反复多次查看才能避封堵器到位后，须经多切面反复多次查看才能避免遗留较大残余分流。免遗留较大残余分流。谢 谢