外科年鉴2010第1轮-肝胆管-空肠侧侧吻合修复胆道损伤(冷希圣)

背背 景景Hepp-Couinaud术式是指肝空肠侧侧吻合至左肝管。与端侧修复方式相比，侧侧吻合组织分离较少，理论上可以保留胆道的血液供应，通常吻合口可以更宽胆道损伤的分类胆道损伤的分类方方 法法 对113例胆道损伤患者均首先尝试侧侧吻合 一期修复：指此前未行胆道损伤修复患者的修复 -早期修复：一期修复在损伤6周内进行 -延期修复：一期修复在损伤6周后进行再次修复：指有过胆道重建失败患者的再次修复 方方 法法预后不佳的判定标准 -术后放置支架3个月以上 -术后出现黄疸或者胆管炎发作 -术后需要采取针对吻合口狭窄的介入治疗措施结结 果果患者的基本情况患者的基本情况1992-2006年间113例患者行胆道损伤手术修 复，其中96%的患者与胆囊切除术有关平均年龄：46.618.7岁76%的患者为女性胆管损伤的诊断胆管损伤的诊断41例术中发现胆管损伤72例术后发现胆管损伤 36例患者术后第一周即出现明显症状，常见症状为 -腹疼（37%）-黄疸、转氨酶（43%）-切口或引流管出现胆汁（20%）34例患者术后一周才来就诊，常见症状为 -腹疼（33%）-黄疸、转氨酶（32%）、胆漏（12%）-其他：胆管炎、腹膜炎、恶心、呕吐（33%）胆管损伤的处理胆管损伤的处理胆管损伤类型及手术胆管损伤类型及手术一期修复一期修复再次修复再次修复25例患者行再次（再手术）修复与外院行一期修复的时间间隔。时间间隔是一期例患者行再次（再手术）修复与外院行一期修复的时间间隔。时间间隔是一期修复后以年计算，采用对数（修复后以年计算，采用对数（10级）标度。根据患者所行一期手术的不同，其条级）标度。根据患者所行一期手术的不同，其条形图用阴影标注（黑色表示胆管对胆管吻合，灰色表示肝肠吻合，白色表示肝十形图用阴影标注（黑色表示胆管对胆管吻合，灰色表示肝肠吻合，白色表示肝十二指肠吻合）二指肠吻合）侧侧吻合与端侧吻合侧侧吻合与端侧吻合 侧侧吻合 104例 端侧吻合 9例E1E1型及型及E2E2型损伤吻合型损伤吻合E3E3型损伤吻合型损伤吻合E4E4型损伤吻合型损伤吻合E5E5型损伤吻合型损伤吻合术后并发症术后并发症 吻合口功能良好 107例吻合口功能欠佳 5例吻合口长期功能吻合口长期功能术后吻合口狭窄的处理术后吻合口狭窄的处理*肝空肠两个吻合口吻合肝空肠两个吻合口吻合第第1例患者（例患者（E2型损伤）术后型损伤）术后6天出现黄疸，经皮放置了支架，第天出现黄疸，经皮放置了支架，第2例和第例和第3例患者例患者（E4和和E5型损伤）术后型损伤）术后1个月胆道造影时发现右后段胆管和肠壁的吻合口出现狭窄个月胆道造影时发现右后段胆管和肠壁的吻合口出现狭窄结结 论论侧侧肝空肠吻合术理论上很有优势，而且通常是可行的95%的病例吻合口功能良好，术后不需要干预随访最终所有患者都恢复良好胆管损伤修复文献回顾胆管损伤修复文献回顾胆管胆管-空肠侧侧吻合技术要点空肠侧侧吻合技术要点手术放大镜下操作避免广泛游离胆管仅切开胆管前壁，改端侧吻合为侧侧吻合 -保护血运 -宽口径尽量避免胆管-空肠多口吻合先吻合后壁，后吻合前壁，确保粘膜对粘膜吻合合理的内支撑胆管胆管-空肠侧侧吻合技术要点空肠侧侧吻合技术要点胆管胆管-空肠术成功的关键条件空肠术成功的关键条件血供良好无张力粘膜对粘膜口径精确吻合充分引流肝脏