急性胰腺炎病人的护理

急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化 学性炎症.可见于任何年龄,其中以青壮年最多.最常见的引发因素是酒精和胆石。临床以急性 上腹痛，发热，恶心,呕吐，血尿淀粉酶增高为主要表现，病程轻重不一，重者可并发腹膜 炎及休克，常因重要脏器功能衰竭导致死亡。止痛和预防并发症成为本病护理的关键。【危险因素】1. 病因 本病最常见的病因为乙醇中毒和胆石症，西方国家以乙醇中毒居多，我国则 以胆石症引发胰腺炎为首位。多数患者是由于胰液排出通路痉挛或梗阻，使胰酶溢出或异常 激活造成的腹腔内自消化引起，亦有约30急性胰腺炎病例未发现病因。其次腹部创伤、手术或行ERCP (内镜胰胆管造影)；代谢性疾病如高甘油三酯血症、高 钙血症、肾衰竭;遗传性胰腺炎;机会性感染；药物如硫唑嘌呤、磺胺类、噻嗪类利尿剂、呋 塞米、雌激素等；结缔组织病；消化性溃疡穿孔Vater壶腹梗阻；胰裂等均可引发急性胰腺 炎。2. 诱因 大量饮酒引发呕吐和暴饮暴食可能引起急性胰腺炎的发作。【身心反应】患者多有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史;突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴有恶心、 呕吐、发热及上腹部压痛;血,尿淀粉酶有显著升高。1. 症状 本病症状变化很大，从轻微腹痛到休克不一.常见症状有:(1) 腹痛：持续的腹上区、脐区钻孔样痛，数分钟至一小时达顶峰,疼痛可极剧烈,约半 数放射至背部,有时可至下腹部。仰卧位时背痛加剧，患者常强迫呈弯腰抱膝位，一般止痛 药不能缓解.( 2)恶心、呕吐:呕吐频繁而持久，吐出食物和胆汁,呕吐后腹痛并不减轻.常出现腹胀， 甚至麻痹性肠梗阻。2。体征(1) 低热，心动过速，低血压。(2) 由于皮下脂肪坏死之出现皮肤红色结节，肺基底部可闻及啰音或胸膜渗出(常见于 左侧)。( 3)腹部压痛,腹肌紧张，肠鸣音减少，腹上区可扪及包块。4)Cullen 征:由于腹腔积血而使脐周变为蓝色。(5)Turner征：由于血红蛋白组织分解代谢使腰部变为蓝紫色或棕绿色3. 分型 本病病理上可分为水肿型和坏死型两类。水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻,多有上腹压痛,但无腹膜刺激征，有自限性，经严密的 观察监护和及时的补充水和电解质后预后良好.急性坏死型胰腺炎患者病情危急，常呈急性重症病容，常出现急性腹膜炎体征，腹肌 紧张，全腹显著压痛和反跳痛,伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可叩到 移动性浊音，腹水多呈血性.少数病人出现Turner征或Cullen征。4. 并发症 并发症多数在坏死性胰腺炎时发生 ,上腹部扪及肿块可提示胰腺脓肿或假性 囊肿形成.胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。如发生低血钙时有手足抽搐，提示预 后不良。全身并发症常在病后数天出现，可并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰 竭、消化道出血、肝性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。5. 心理-社会状况 本病起病急，疼痛剧烈，患者可有焦虑、烦躁,并且常因对疾病缺乏 认识而不能很好的配合禁食水的医嘱。6. 常用检查及结果(1) 血清酶学测定：在排除涎腺疾病和肠穿孔或肠梗死的情况下，血清淀粉酶超出正常 值5倍可以确诊急性胰腺炎。但是应注意，血清淀粉酶不升高并不能排除急性胰腺炎的可能， 并且酶值的升高程度与胰腺炎的严重程度不成正比，通常淀粉酶在发病4872小时后可恢复 至正常水平血清脂肪酶对胰腺疾病的诊断更具特异性，常在病后2472h开始升高，持续 710天，超过1。5U/L (herry-Crandall法)时有意义。(2) 尿淀粉酶：尿淀粉酶常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常，但 对急性胰腺炎并无诊断意义。(3) 其他检查:常见白细胞增多(1500020000/UL)及高血糖，近25%的患者发现低钙 血症， 15患者有高甘油三酯血症，有的患者可见低蛋白血症，低氧血症等。心电图可显示 ST段及T波异常。(4) 影像检查：约50%患者腹部平片可有异常，但并无特异性；B超不能显示胰腺但 能发现胆石；腹部CT能确诊胰腺炎并能有助预测并发现晚期并发症，故有脏器衰竭的患者 在发病后第五日应作造影强化CT扫描，能确定发炎肿大的胰腺是否发生坏死并评估坏死量.【治疗要点】治疗原则为减少胰液分泌、减轻腹痛、防治并发症。常用措施为胃肠减压，解痉，纠 正水、电解质、酸碱平衡失调.防治休克、腹膜炎，出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者 或伴急性肾衰竭者,可采用腹膜透析治疗.伴高血糖者,可应用胰岛素控制血糖。伴急性呼吸窘 迫综合征者，可做气管切开和应用呼吸机治疗。对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效， 或并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时,需及时实施外科 手术治疗。【常用护理诊断及合作性问题】1. 疼痛:腹痛 与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关.2。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关.3. 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关.【护理要点及措施】1。减轻腹部疼痛（1）采用非药物方法缓解疼痛：绝对卧床休息，减少刺激，协助病人取弯腰、屈膝侧 卧位。指导并协助病人采用松弛疗法、皮肤刺激疗法、分散注意力等。（2）减少胰酶分泌:禁食13天，明显腹胀者需行胃肠减压，从而减少胰腺分泌，以 减轻腹痛和腹胀；抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱（654-2）等肌注可解除Oddi括约肌 痉挛，缓解腹痛；生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌，尤以生长抑素类药物奥 曲肽疗效较好，首剂100阴静注，以后按25yg/h静滴，持续37天。使用时应用输液泵严格 调节滴速，维持药物有效浓度。坏死性胰腺炎早期可应用抑肽酶抑制胰酶活性（常用抑肽酶 20万50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静滴）。（3）遵医嘱给予解痉止痛药1）常用药物及用法：阿托品或山莨菪碱肌注，每日 23 次。疼痛剧烈者可加用哌替 啶 50100mg 肌注,必要时 68h 可重复使用一次.亦可遵医嘱给予地西泮、吲哚美辛镇痛退 热。禁用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛），以免加重腹痛。2）不良反应及注意事项：阿托品或山莨菪碱持续应用时应注意有无心动过速、麻痹性肠 梗阻等不良反应。2.保持体液平衡（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，病人皮肤黏膜色泽、弹性，判断失水程 度，观察意识、监测生命体征的变化,注意有无休克征象发生。检测白细胞计数、血尿淀粉 酶值、电解质与血气的变化。准确记录 24h 出入液体量,注意有无水、电解质紊乱的表现。（2）维持体液平衡:禁食期间病人每天的液体入量保证在3000ml以上，及时纠正水和电解 质紊乱。积极补充液体和电解质,维持有效循环血容量。保持尿量在30ml/h以上，无口渴感 觉，皮肤弹性良好,血压、心率正常。重症病人应给予清蛋白、全血及血浆代用品。（3）休克的护理：备齐抢救用物。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。保 持通畅的输液通路。遵医嘱补充血容量和使用升压药。3。促使体温恢复正常(1)监测体温和血象改变 注意热型和体温升高的程度.监测血象中白细胞计数和分类 的变化。(2) 降温 采用物理降温的方法。高热病人做好皮肤和口腔护理。(3) 遵医嘱用药 使用碳青霉烯类抗生素预防腹膜炎,严格执行无菌操作。4. 合理饮食(1)急性期禁饮食，腹痛基本缓解后,由少量低脂、低糖饮食逐步恢复至正常饮食。禁 食期间病人口渴时,指导病人含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。(2)避免刺激性强、产气高、高脂肪和高蛋白食物,严格禁酒。(3) 重症病人给予胃肠外营养,以维持热量和营养的供应。5. 心理支持 经常巡视，了解病人的需要，并及时作出反应。向病人解释引起疼痛的 原因、治疗方法和预后以消除其疑虑并指导减轻疼痛的方法。说明禁食、禁水的重要性，取 得病人的配合.【健康教育】(1)向病人和家属介绍本病诱发因素和疾病的过程。(2)教育病人积极治疗胆道疾病及十二指肠疾病，注意防治胆道蛔虫。(3) 指导病人掌握饮食卫生的基本知识，平时养成规律的进食习惯，避免暴饮暴食，进 低脂无刺激的食物,戒烟酒。(4) 定期门诊复查。