肠内营养在临床的应用

肠内营养在临床的应用临床营养支持的目的 住院病人中仍有3050%属营养不良 对营养支持的要求不仅要维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体物质（lean body mass)，而且要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复 临床营养支持的方法肠外与肠内途径 黎介寿，肠内营养外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67肠外营养支持的原则肠外营养支持的原则热量供给提倡热量供给提倡“低热量供给低热量供给”推荐用量为推荐用量为25Kcal/kg/d 采用混合能源，糖脂之比为采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄，减少葡萄糖的用量糖的用量,可减少二氧化碳的产生可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生同时也减少了高血糖的发生采用全营养混合液（采用全营养混合液（All in one),避免脂肪乳剂避免脂肪乳剂的单瓶输入的单瓶输入中心静脉中心静脉-锁骨下静脉锁骨下静脉中心静脉中心静脉-颈内静脉颈内静脉周围静脉(PPN)肠外营养时肠道的变化 肠道是应激的中心器官肠道是应激的中心器官,是是MOFMOF的发源地的发源地(Wilmore D)Wilmore D)应激状态肠外营养肠粘膜屏障受损细菌移位脓毒症MOF给人PN一周,可看到肠通透性变化给人PN六周,可看到肠形态学变化近近 禁食一周,消化道重量减轻，即使全胃肠外营养（TPN）支持也是如此病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低结局：肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。PN PN引起的肠道功能抑制的原因：引起的肠道功能抑制的原因：缺乏某些特殊的营养物缺乏某些特殊的营养物质质 缺乏对肠道的直接刺激缺乏对肠道的直接刺激肠外营养的并发症（肠外营养的并发症（1 1）导管并发症：导管并发症：中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）心包填塞等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等栓塞、乳糜胸等)代谢并发症代谢并发症-肝脏和胆道系统肝脏和胆道系统-代谢性骨病代谢性骨病-无机盐类代谢障碍无机盐类代谢障碍-微量元素缺乏微量元素缺乏-维生素缺乏维生素缺乏肠外营养的并发症（肠外营养的并发症（2 2）肠内营养外科临床营养支持的首选途径 符合生理 安全性：病人可以Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻;PN虽经精确计算,病人无法Refuse,易出现代谢并发症 促进肠动力的恢复 再次手术时发现肠粘连减轻 营养素直接营养肠粘膜 维护肠粘膜屏障 防止细菌移位 营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理这些营养因子中得到维护 肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC)就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用在临床上,多是PN+EN的妥协模式 管饲技术 鼻胃管,胃造口,PEG 返流、误吸 鼻肠管 术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置 空肠造口 对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管肠内营养的并发症 咽炎 肺炎 腹痛、腹胀、腹泻男男,46岁。诊断岁。诊断:结肠癌术后复发结肠癌术后复发 侵及十二指肠、胰腺侵及十二指肠、胰腺头部头部、右肾、右肾、部分小肠、部分小肠。行胰十二指肠切除、右肾切行胰十二指肠切除、右肾切除除、部分结肠、部分结肠、小肠切除、小肠切除。全胃切除术后肠外结合肠内全胃切除术后肠外结合肠内 营养支持营养支持 唐云 周礼明 宋少柏 田文 军医进修学院学报，1998，19（4），296 目目 的的 比较全胃切除术后比较全胃切除术后肠外（肠外（PN）结合肠内营养（结合肠内营养（EN）支持与支持与 标准的标准的PN支持的效果支持的效果 方方 法法 16例全胃切除术患者随机分为肠外结合肠内营养支持组(研究组）和 标准肠外营养支持组（对照组）两组患者从术后第一天到术后第十一天进行 等氮、等热量营养支持 PN+EN组术后第1 4天的营养支持方法与PN组相同，术后第5天逐步开始EN支持 非蛋白热量均为104.5KJ(25kcal)KJ(30kcal)/(kgd),g/(kgd)术中放置鼻肠管营养供给途径(研究组)营养支持计划 术后第3天，给予1/3计划量肠内营养液，不足液量及热量等由静脉补充 术后第4天，给予1/2计划量肠内营养液，不足之液量及热量等由静脉补充 术后第5天起，给予全部计划量肠内营养液，不足之液量可由口服补充 术后10天结束 营养供给途径(对照组)结结 果果 PN组PN组PN+EN组PN+EN组体重的变化体重的变化PN组PN组PN+EN组PN+EN组白蛋白的变化白蛋白的变化PNPNPN+ENPN+EN谷氨酰胺的变化谷氨酰胺的变化术前术前术后11天术后11天0 0100100200200300300400400500500600600700700PN组PN组PN+EN组PN+EN组血中C3补体的变化血中C3补体的变化0 0100100200200300300PN组PN组PN+EN组PN+EN组11天累积氮平衡11天累积氮平衡结结 论论 PN结合EN 较标准PN 更适合于全胃切除术后的肠功能恢复特点，有更好的代谢效果 肠内营养剂量投给经验 术后D1天，生理盐水500ml 术后D2天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml 术后D3天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml 术后D4天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml 术后D5天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml 术后D6天以后，生理盐水500ml加肠内营养液1500ml 肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（IBD），短肠综合征中的治疗作用不仅是营养支持，而且是药理作用 用PN支持时,最早的5天之内就出现胆汁滞留性肝炎 黄疸的病人,尽量用肠内营养肠内营养实例男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢进此次行脾切除，术后4天出现胃瘘鼻肠管x线照片肝硬化合并贲门癌，行近端胃大部切除，术后出现食道胃吻合口瘘，放置鼻肠管肠内营养支持肠内营养实例 肠道连续性完整，要利用它 部分肠道有功能，要利用它 肠道仅有部分功能，还要利用它肠内营养实例空肠造口的指征 手术时有营养不良 坏死性胰腺炎 食道、胃、十二指肠手术后预防性造口 重大、复杂的上腹部手术 类型：切开插管 穿刺置管 拔管两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后当天造口皮肤有少许分泌物,第二天即干净,不可能瘘商品用肠内营养产品的选择 氮源为氨基酸的混合物 Vivonex 爱伦多 肠吸收好,但渗透压高 氮源为低聚肽 Pepti-2000(百普素)氮源为蛋白质水解物瑞素，瑞能，瑞代，瑞高能全力(含可溶性纤维)、能全素安素，茚沛，艾少斯 评价主要参数 蛋白含量 热量密度 1.0 1.2 1.5 2.0 kcal/ml 蛋白来源 氨基酸、蛋白水解物、整蛋白 蛋白水解物的来源：酪蛋白(动物蛋白)、豆蛋白 评价次要参数 渗透浓度 350 中等高渗350 500 高渗 550 mOsm/L 脂肪含量 脂肪来源 LCT MCT/LCT 残渣含量 有残渣、低渣、无渣 乳糖含量 欧、美人乳糖酶含量高 评价无关参数 糖类来源 多聚糖 维生素和矿物质含量肠内营养支持的重要性If the gut can work,use it first!谢 谢！