《胃大部切除术》ppt课件

5,胃大部切除术,潘虹,2015年3月11日,一、胃的解剖,胃是消化管最膨大的部分，位于上腹部膈下稍偏左侧，近端与食管相连，远端与十二指肠相续，与食管连接处是胃的入口，称为贲门；接续十二指肠处是胃的出口，称为幽门。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯对应的是胃小弯。自上而下分为贲门胃底部、胃体部和幽门部。 胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。黏膜下层有丰富的血管、淋巴及神经丛。黏膜层有大量胃腺，分布在胃底和胃体。 胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉，在胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓。胃底部尚有胃短动脉。胃后动脉分布于胃体上部和胃底后壁。上述动脉之间有丰富的吻合，形成网状分布。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。,胃粘膜下淋巴管网非常丰富，胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为4群：腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液；幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液；幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液；胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液。各群淋巴管之间相互交通，最后经腹主动脉周围淋巴结汇入胸导管。 胃受自主神经支配，包括交感神经和副交感神经。胃的交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动；交感和副交感两种神经纤维在肌层和粘膜下层组成神经网，以协调运动功能。,二、胃的生理功能,胃有四大主要功能：储存食物功能、消化和吸收功能、分泌功能、 防御功能 1、储存食物功能。进食时胃底和胃体部的肌肉产生反射性的舒张，而幽门是关闭的。这样便会暂时停留在胃内进行消化。 2、 消化和吸收功能。通过胃的蠕动及胃酸、胃蛋白酶的分泌等对食物进行机械和化学的消化。胃可吸收酒精和少量的水分、绝大部分食物在小肠吸收。 3、分泌功能。胃可分泌胃液及胃泌素，胃动素，生长抑素等。 4、防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴组织等，可防止病原微生物及异物的侵入。,三、胃的病理,四、临床表现,1、十二指肠溃疡：疼痛有明显的节律性，好发于秋冬季。一般在进食后34小时发作，进食后腹痛可暂时缓解，用抗酸药物能止痛。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，很少癌变。 2、胃溃疡：进餐后051小时开始疼痛，持续12小时，进食后疼痛不能缓解，甚至加重。抗酸治疗缓解后常易复发。胃溃疡有5%的患者可能发生恶变。 3、胃十二指肠溃疡大出血：以突发性大量呕血或排出柏油样便为主要症状，患者可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力；严重者可出现休克症状。,4、胃十二指肠溃疡急性穿孔：穿孔常在夜间空腹或饱食后突然发生，患者突发性刀割样上腹剧痛，并波及全腹，但以上腹最重。患者呈急性痛苦面容，仰卧位屈膝，拒动，腹式呼吸减弱或消失：舟状腹，全腹有明显的压痛和反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”强直。 5、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：表现为腹痛与反复发作的呕吐，呕吐量一次可达10002000ml，不含胆汁；呕吐后自觉胃部舒适，故患者常自行诱发呕吐。 6、胃癌：早期多无明显、无特异性症状，少数患者可出现嗳气、反酸，食欲减退等，因此早期胃癌诊断率低。进展期胃癌表现为上腹疼痛、食欲不振、呕吐、乏力、体重减轻等。,五、辅助检查,1、X线钡餐检查:在胃、十二指肠部位显示一边缘光滑、整齐的龛影，或十二指肠壶腹部变形，上消化道大出血时不宜行钡餐检查。 2、纤维胃镜检查：能直接观察胃粘膜的病变，直接获取病变组织做活检，是诊断早期胃癌的有效方法。 3、腹部超声检查：了解临近器官浸润情况及淋巴结转移情况。 4、螺旋CT：有助于胃癌诊断和术前临床分期。,六、手术适应症,1、胃十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。 2、经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。 3、胃十二指肠复合性溃疡。 4、直径大于2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡。 5、胃溃疡恶变。,七、手术治疗,1、胃大部切除术： 是治疗胃十二指肠溃疡的首选方式，切除胃远端的23-34，其原理是：切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除大部分胃体，减少了分泌胃酸的壁细胞素；切除了溃疡及溃疡的好发部位，消除了病灶。,（1）、Billroth式胃大部切除术：多用于胃溃疡。切除远端胃大部后，行胃与十二指肠吻合。其优点是比较接近正常解剖生理，操作简单，术后并发症和后遗症较少。,（2）、Billroth式：适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，行胃与上端空肠吻合，吻合口张力小，术后溃疡复发率低。缺点是改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较Billroth式大。,2、迷走神经切断术：对十二指肠更适合，疗效与胃大部切除术相似。阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性分泌；阻断了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。有三种类型：迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。,八、麻醉及体位,麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉,体位；仰卧位,九、手术步骤,1、常规消毒、铺巾，上腹部正中切口。 2、打开腹腔，探查腹腔，检查内脏器官（肝、胆、脾、肠、盆腔、胃）。 3、打开大网膜孔，沿胃大弯分离胃结肠韧带，游离结扎，并切断胃网膜右动脉及胃网膜左动脉。 4、分离胃幽门部，切断十二指肠，并闭锁十二指肠残端。用肠钳夹十二指肠，小泮氏胃钳夹胃，切断残端，十二指肠全层连续 缝合，浆膜层1号线间断缝合。,5、游离胃大弯、胃小弯左侧，结扎胃左动脉及胃短动脉小分支（23支） 6、切除胃，在胃切线的大小弯处各置一线牵引，蚊式钳固定。四周盐水垫保护，在固定线以下，用一把大号胃钳夹住胃体，沿胃钳上缘（自小弯侧开始边切边连续闭锁式缝合胃体）。留下大弯侧，为残端56cm与空肠作端侧吻合。留下的大弯侧端用肠钳夹住，用刀切开胃浆膜层。,7、空肠与胃吻合，在离空肠屈氏韧带1315cm将空肠拉至横结肠前方，2把短无齿镊提起空肠两端，直肠钳在切线的方向钳住其小部分，刀切开肠壁，吸净内容物，近端对胃小弯，远端对胃大弯，做全层连续闭锁式胃和空肠壁缝合或作间断缝合。胃肠壁外层浆肌层间断缝合。结肠后与胃吻合手术配合与上相同。结肠系膜孔缝合于胃前壁。 8、清理腹腔，检查十二指肠残端及吻合口有无出血，固定大网膜。 9、关闭腹腔。,十、手术并发症,1、胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。 如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。,2、十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗式中最严重的并发症，死亡率很高约1015。这一并发症多发生在术后4-7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。 预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。 3、胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后12天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。,4、胃大部切除术后的梗阻现象。 （1）吻合口梗阻：发生率约为15，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。 （2）输入空肠袢梗阻：临床表现为食后约1530分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。 （3）输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。,5、早晚期倾倒综合征 早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧3045分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。 晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后23小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。,6、碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为535，常发生于毕罗氏式胃大部切除术后12年。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。,十一、术后处理,1、体位：患者术后平卧位，血压平稳后改为半卧位。 2、严密观察病情：观察患者的脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。 3、保持胃肠减压通畅 4、禁食和饮食：逐渐由流质到普食过度，少食豆类、牛奶等产气实物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少食多餐。 5、预防感染：注意做好伤口和腹腔引流管的护理。按医嘱给予抗生素预防。 6、术后活动：鼓励患者术后早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。,谢谢大家！,