任渝棠南方医科大学南方医院消化内科 问诊 History Taking

任渝棠任渝棠南方医科大学南方医院消化内科南方医科大学南方医院消化内科 问诊问诊 History TakingHistory Taking本次课的内容本次课的内容一、问诊的重要性一、问诊的重要性二、问诊的方法与技巧二、问诊的方法与技巧 一问诊的根本方法与技巧一问诊的根本方法与技巧 二重点问诊的方法二重点问诊的方法 三特殊情况的问诊技巧三特殊情况的问诊技巧三、问诊的内容三、问诊的内容 问诊：问诊：是医生通过对病人或有关人是医生通过对病人或有关人员的系统询问获取病史资料，经过综员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。合分析而作出临床诊断的一种诊法。中医的诊法有：望、闻、问、切。一、问诊的重要性一、问诊的重要性从各种资料占有的信息量看问诊从各种资料占有的信息量看问诊的重要性：的重要性：询问病史：询问病史：50%50%体格检查：体格检查：30%30%辅助检查：辅助检查：20%20%只要能创造一种宽松和谐的环境以解只要能创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，使病人能平静地、有除病人的不安心情，使病人能平静地、有条理的讲述患病的感受与经过，医生能得条理的讲述患病的感受与经过，医生能得到全面、实际的资料，那么所用的方法及到全面、实际的资料，那么所用的方法及技巧就是可行的当然要合情合理。技巧就是可行的当然要合情合理。二、问诊的方法与技巧二、问诊的方法与技巧医生和病人的位置医生和病人的位置周殿元教授查房周殿元教授查房 1.仪表端庄，谦虚礼貌，举止友善。仪表端庄，谦虚礼貌，举止友善。个人卫生好、着装得体：给人以可信感。个人卫生好、着装得体：给人以可信感。谦虚礼貌、举止友善：容易沟通。注意：谦虚礼貌、举止友善：容易沟通。注意：称呼要贴切称呼要贴切 语调要亲切；语调要亲切；认真聆听，语言、眼神手势等来反响。认真聆听，语言、眼神手势等来反响。恰当运用评价、鼓励和赞扬来加强沟通。恰当运用评价、鼓励和赞扬来加强沟通。一问诊的根本方法与技巧一问诊的根本方法与技巧 2、过渡性交谈。、过渡性交谈。常于开始时、两个工程之间转换时。常于开始时、两个工程之间转换时。3、组织安排要合理。、组织安排要合理。做到：开始自然、主体完整、结束圆满。做到：开始自然、主体完整、结束圆满。4、时间顺序要追溯首发病症开始确实切时间，直至目、时间顺序要追溯首发病症开始确实切时间，直至目前的演变过程。前的演变过程。按病情发生演变的先后次序进行。按病情发生演变的先后次序进行。5、从主诉开始，由浅入深、由易向难，、从主诉开始，由浅入深、由易向难，有目的、有层次、有顺序地进行。有目的、有层次、有顺序地进行。采用不同类型的提问！采用不同类型的提问！6 6、正确引导，紧扣主题。、正确引导，紧扣主题。提问要有系统性和目的性提问要有系统性和目的性7 7、防止诱问和逼问；、防止诱问和逼问；8 8、防止重复，但必要时需归纳及引证核实；、防止重复，但必要时需归纳及引证核实；9 9、防止术语；、防止术语；1010、双向理解，正确答复，不要责备。、双向理解，正确答复，不要责备。1111、情况紧急时，问诊和查体、抢救相结、情况紧急时，问诊和查体、抢救相结合。合。1212、注意保密，良好医德。、注意保密，良好医德。二重点问诊的方法二重点问诊的方法 重点的病史采集是指针对就诊的最主要或重点的病史采集是指针对就诊的最主要或“单单个问题现病史来问诊，并收集除现病史以外个问题现病史来问诊，并收集除现病史以外的其他病史局部中与该问题密切相关的资料。的其他病史局部中与该问题密切相关的资料。主要于急诊和门诊。主要于急诊和门诊。问诊仍须获得主要病症的以下资料：全面的时问诊仍须获得主要病症的以下资料：全面的时间演变和发生开展情况，即发生、开展、性质、强度间演变和发生开展情况，即发生、开展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关病症等。、频度、加重和缓解因素及相关病症等。三特殊情况的问诊技巧三特殊情况的问诊技巧 1、缄默与忧伤、缄默与忧伤 2、焦虑与抑郁焦虑与抑郁 3、多话与唠叨多话与唠叨 4、愤怒与敌意愤怒与敌意 5、多种病症并存多种病症并存 6、说谎和对医生不信任、说谎和对医生不信任 7 7、文化程度低和语言障碍文化程度低和语言障碍 8 8、重危和晚期患者重危和晚期患者 9 9、残疾患者残疾患者 1010、老年人老年人 1111、儿童儿童 1212、精神疾病患者、精神疾病患者 问诊方法技巧小结问诊方法技巧小结语言通俗，同情关心，文明礼语言通俗，同情关心，文明礼貌，仪表端庄；貌，仪表端庄；组织安排，时间顺序，巧妙过组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；渡，进度适宜；正确提问，耐心倾听，重复关正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；键，小结要领；赞扬鼓励，核实引证，灵活启赞扬鼓励，核实引证，灵活启发，重点探询；发，重点探询；注意反响，诚恳谦虚，鼓励提注意反响，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体；问，结束得体；不应责备，不可诱问，不用术不应责备，不可诱问，不用术语，不要连问；语，不要连问；1一般工程一般工程 姓名姓名 婚姻婚姻 (general data)性别性别 职业职业 年龄年龄 入院日期入院日期 籍贯籍贯 记录日期记录日期 民族民族 陈述者与可靠程度陈述者与可靠程度 出生地出生地 三、问诊的内容三、问诊的内容 为病人感受最主要的痛苦或最明显的病为病人感受最主要的痛苦或最明显的病症和或体征，也就是此次就诊的主要原症和或体征，也就是此次就诊的主要原因及其持续时间。因及其持续时间。主诉的内容包括主要的病痛或病症所持主诉的内容包括主要的病痛或病症所持续的时间，如为慢性病那么应包括加重的时续的时间，如为慢性病那么应包括加重的时间。间。2主诉主诉(Chief Complaints)主诉可以是以下主诉可以是以下5 5方面：方面：病症；病症；辅助检查结果；辅助检查结果；体征；体征；诊断。诊断。实验室检查结果；实验室检查结果；对当前无病症，诊断资料和入院目的对当前无病症，诊断资料和入院目的又十清楚确者，可用某检查结果作为主诉。又十清楚确者，可用某检查结果作为主诉。主诉的描述多用一、二句话加以概括，主诉的描述多用一、二句话加以概括，一般不超过一般不超过20个字。个字。3 3现病史现病史 (History of present illness)(History of present illness)记述病人患病后的全过程，即发生、开展、演记述病人患病后的全过程，即发生、开展、演变和诊治经过，是病史中的主体局部。变和诊治经过，是病史中的主体局部。1 1起病情况与时间起病情况与时间2 2主症的特点部位、性质等主症的特点部位、性质等3 3病因与诱因病因与诱因 4 4病情开展与演变病情开展与演变5 5伴随病症伴随病症 6 6诊疗经过诊疗经过7 7一般情况食欲、二便等一般情况食欲、二便等现病史的七要素现病史的七要素：4、既往史、既往史(Past medical history)包括：包括：过去健康状况、过去曾患的疾病、外伤过去健康状况、过去曾患的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史。手术、预防注射、过敏史。特别是与现病有密切关系的疾病。特别是与现病有密切关系的疾病。记录顺序一般按年月的先后排序。记录顺序一般按年月的先后排序。5、系统回忆、系统回忆(Systems review)按系统了解是否发生了过病变。是对现病史和既往史按系统了解是否发生了过病变。是对现病史和既往史的补充或弥补的补充或弥补 呼吸系统呼吸系统 血液系统血液系统 循环系统循环系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 消化系统消化系统 神经精神系统神经精神系统 泌尿系统泌尿系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 6、个人史、个人史(Personal history)社会经历：出生地、居住地区、社会经历：出生地、居住地区、受教育程度、爱好。受教育程度、爱好。职业及工作条件职业及工作条件:工种、环境工种、环境,工业毒的接触时间。工业毒的接触时间。习惯与嗜好：卫生、饮食、烟习惯与嗜好：卫生、饮食、烟酒、其他嗜好。酒、其他嗜好。冶游史冶游史 7、婚姻史、婚姻史(Marrital history)婚姻、结婚年龄、对方健康状况、性、夫妻关系。婚姻、结婚年龄、对方健康状况、性、夫妻关系。8、月经史、月经史(Menstrual history)针对女性病人针对女性病人 记录格式：记录格式：行经期天行经期天 初潮年龄初潮年龄末次月经时间末次月经时间LMP或绝经年龄或绝经年龄 月经周期天月经周期天 有无痛经、白带颜色和气味。有无痛经、白带颜色和气味。9 9、生育史、生育史(Childbearing history)(Childbearing history)妊娠与生育次数和年龄，人工和妊娠与生育次数和年龄，人工和自然流产的次数、有无死产、手术产、自然流产的次数、有无死产、手术产、产褥热，方案生育状况等。产褥热，方案生育状况等。1010、家族史、家族史(Family history)(Family history)询问双亲、兄妹及子女健康状况，询问双亲、兄妹及子女健康状况，特别要问是否有患同样疾病者，有无遗特别要问是否有患同样疾病者，有无遗传性疾病。传性疾病。小结：问诊的内容。小结：问诊的内容。1 1、一般工程；、一般工程；2 2、主诉；、主诉；3 3、现病史；、现病史；4 4、既往史；、既往史；5 5、系统回忆；、系统回忆；6 6、个人史；、个人史；7 7、婚姻史；、婚姻史；8 8、月经史；、月经史；9 9、生育史；、生育史；1010、家族史；、家族史；思考题：问诊的内容。思考题：问诊的内容。