执业药师注册健康体检表

执业药师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否即往病史家族史加盖体检医院公章身髙厘米体重千克眼裸眼视力左右医师意见：签名：年 月曰矫正视力眼疾色觉耳 鼻 喉听力左右医师意见：签名：年 月曰耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见：签名：年 月曰牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：年 月曰发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身髙厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结外头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门生殖器签名：其他胸片医师签名：辅 助心电图医师签名：检 查肝功能检验师签名：结 果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“V”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病体 检4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：结 果二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名:体检日期：年月日填报日期：年月日执（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）业机构执业机构盖章意见负责人签名：填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用 A4 纸双面印制。