癌痛及三阶梯止痛原则

癌痛及三阶梯止痛原则,吴 煜 中国中医研究院西苑医院肿瘤科 ,WHO攻克肿瘤的四大战略任务,肿瘤预防 肿瘤早诊 综合治疗 姑息治疗,姑息治疗,治疗的重点在于采取主动的全面的医疗及护理以提高、改善患者和家属的生活质量。 应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神的治疗统一在一起。 把死亡视为一种正常的过程，既不促进也不推迟死亡，不延长无生活质量的生存，不用机器维持生存。 减轻疼痛及其它痛苦症状。,癌症患者的生活质量受躯体感觉、精神心理、家庭关怀及社交关系等诸因素的影响。 影响晚期癌症患者生活质量的主要因素是疼痛。 剧烈的疼痛对患者的躯体方面、精神心理方面、社会人际关系方面均产生严重干扰，从而全面影响生活质量。,疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。,由造成或有可能造成组织 损伤的各种刺激引起的一 种不愉快的感觉，常伴有 痛苦的心理、情绪的感受。 -WHO 1979,疼 痛,癌痛治疗原则 规范化疼痛处理 (Good Pain Management),持续有效地消除疼痛。 限制药物的不良反应。 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低。 最大限度地提高生活质量。,规范化疼痛处理的目标,规范化的疼痛处理原则：,正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（VAS） 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 规范化使用VAS确定起始和滴定剂量 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确的面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量,癌症疼痛现状,30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛。 有25的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。 有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。 几乎70的在家和60的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。 在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。,2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 “消除疼痛是基本人权” （Pain Relife is a basic human right),癌痛需要治疗,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛 中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,机械损伤 温度变化 化学因素,释放降低痛阈 物质PG、K+、 5-HT缓激肽、 组织胺等,皮肤、内 脏、肌肉 骨、关节,脊髓 丘脑 大脑,C 纤 维,癌症疼痛的原因,癌症本身直接引起的疼痛： 最常见，约占70%80，肿瘤侵犯或压迫神经组织，侵犯骨骼，或侵及空腔脏器，或实体器官的管道造成梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜受侵或溃疡，颅内压升高等。 治疗以抗肿瘤、姑息治疗及止痛治疗为主。 与肿瘤相关的疼痛： 如肿瘤副综合征，由于恶病质等因素造成活动障碍引起的疼痛、褥疮、肌痉挛、便秘等。约占10%左右。 治疗以对症及止痛治疗为主。 与肿瘤治疗有关的疼痛： 约占1020%，一些有创性诊断及治疗措施，如骨髓穿刺、病理活检、腰椎穿刺等操作引起的疼痛。手术后所致的瘢痕痛、神经损伤、幻肢痛等。化疗引起的神经病变、栓塞性静脉炎、口腔粘膜炎等。放疗引起的局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。 治疗以止痛及对应处理为主。 与肿瘤癌症无关的疼痛： 约占8左右，其它疾病所引起的，如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。以治疗原发病为主。,癌痛综合征,癌痛中有的原因诊断比较容易，可以及时采取有效的治疗措施。 有些癌痛综合征的临床表现不典型，原因不易确定，是不常见的，甚至是罕见的。 疼痛综合症可引起难治性疼痛，并可能是疾病复发的标志。 许多难治性疼痛与神经组织有关，因此尽快地诊断和治疗这些癌痛综合症也可最大限度地减少神经损伤。,骨转移,骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌。 骨转移的常见部位有脊椎、盆腔、股骨和头颅。远端的肢体转移并不多见。 25%的骨转移病人无症状，但其最常见症状为疼痛。由于病人常有多发性骨转移，多部位疼痛较常见。 一般表现为钝痛和酸痛，且局限在转移部位，活动时加重。 骨转移主要依靠放射线诊断，同位素扫描和核磁共振是发现骨转移最敏感的方法，常可先于X线平片发现病变。,颅底转移瘤,它们的共同特点是： 感觉障碍，感觉迟钝或疼痛； 单个或多个脑神经功能障碍； 颅底X线平片对诊断的帮助有限。 最常见的原因是鼻咽部肿瘤的直接浸润和乳腺癌、肺癌及前列腺癌的颅底骨转移。 虽然头痛是这些综合症的最典型特征，但有些病人仅仅主诉一个或多个脑神经分布区的感觉异常或感觉迟钝及麻木。 疼痛可先于其它症状和体征数周或数月出现。,常见颅底转移瘤,脊椎骨转移癌,椎体转移癌常引起身体有关部位的中线痛、椎弓根（转移癌的好发部位）痛，可伴有单侧神经根性痛。 椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛，病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或四肢瘫。 当转移癌只改变了组织的化学组成，而没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像（MRI），因为MRI的影像是建立在反映组织化学组成的信号基础上。 颈椎7到胸椎1的转移癌伴有Horner综合征时，提示椎旁病变累及了交感神经链。 腰椎转移癌，有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和(或）髂后上嵴。,脊髓压迫,脊髓压迫是脊椎转移最严重的合并症，也是医疗上的急症。 大约70%发生在脊柱的胸段，30%在腰段，10%在颈段。大约20%的病例发生多部位压迫。 乳腺癌、支气管肺癌和淋巴瘤占脊髓压迫病例的40%。 脊髓压迫的首发症状常是疼痛，打喷嚏和咳嗽可使疼痛加重。局部疼痛并不总是存在，尤其可被止痛药物所掩盖。局部压痛是常见的。颈部和腰部脊髓压迫症的根性疼痛常是单侧的，胸部脊髓压迫引起的根性痛一般是双侧的，特别是硬膜外扩散存在时。,脑脊膜癌病,脑脊膜癌病（meningeal carcinomatosis）是由于转移癌扩散到脑脊液中引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数病人在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90%。 头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛常是严重的，而且可伴有脑膜刺激的症状和体征（即恶心、呕吐、畏光和颈强直）。臀部和腿部出现神经根性痛者占总病例数的1/3。,神经丛压迫,颈神经丛、臂神经丛和腰骶神经丛，可成为癌症患者顽固性疼痛的病因。 一般由肿瘤侵犯引起的疼痛比放疗损伤神经丛所致的疼痛更为明显。 疼痛可出现在脊髓压迫、神经丛病、脊椎转移等明显的神经症状之前。所以尽快识别这些综合症并建立合理的治疗能够避免瘫痪和大小便失禁的发生。,颈神经丛压迫,来自颈神经丛的疼痛常呈酸痛不适感，并可放射到颈部和枕部。它主要是由颈淋巴结转移或原发性头颈部肿瘤局部侵犯所致。,臂神经丛压迫,臂神经丛病变是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤常见的并发症。 有疼痛者高达85，并可在无力或感觉消失发生前数月出现。 肿瘤损伤上臂神经丛时，疼痛始于肩部并伴有拇指和食指枪击痛和电击感。 下臂神经丛损伤更为常见，疼痛始于肩部，放射到肘部、手臂、内前臂、到第四、第五手指。有25%的病人，上下臂神经丛均受累。 放射性神经丛损伤引起的疼痛较肿瘤所致疼痛轻。,腰骶神经丛压迫,结直肠癌、子宫内膜癌、肾癌、骨肉瘤、淋巴瘤可直接侵犯腰骶神经丛。只有25的腰骶神经丛病是由转移所致。 疼痛多发生在下腹部、臀部、下肢。骶神经丛浸润可导致会阴和直肠周围疼痛，坐位和俯卧位时疼痛加重。 典型情况下疼痛发生在无力、感觉消失或小便失禁等神经症状之前的数周、甚至数月。,周围神经病变,化疗的神经毒性、手术中皮肤切口、组织回缩均可损伤周围神经。 化疗导致的末梢神经病变伴有疼痛的感觉异常，触物感痛，反射减弱，较少出现运动和感觉丧失，罕见植物神经功能紊乱。 主要由长春花碱类、顺铂和泰素所致。,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,WHO三阶梯止痛疗法,所谓疼痛治疗的三阶梯疗法就是在对癌症的性质和原因作出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。对于轻度疼痛的病人应主要选用解热镇痛类的止痛药，若为中度疼痛应选用弱阿片类药物，若为重度疼痛应选用强阿片类药物，注意镇痛剂的使用应由弱到强逐渐增加。,三阶梯止痛原则,按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节,根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。 重度疼痛，一般应首选非阿片类药物。 对有特殊适应证的神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,按阶梯用药,轻度疼痛：属于三级阶梯的第一级，应用一种非鸦片类药，如阿斯匹林、扑热息痛、消炎痛、消炎痛栓、意施丁等。并可根据情况适当加用辅助药。 中度疼痛：如果达不到止痛目的，则可升高到二级，应该加入弱阿片类止痛药，如可待因、曲马多、强痛定等，酌情加用辅助药。 重度疼痛：若疼痛仍未能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换之，如吗啡、吗啡控释片、芬太尼等。也可同时加用非阿片类药物。,如果疼痛剧烈，也可直接用鸦片类药物。 鸦片类药物加上阿斯匹林可获得更好的止痛效果，特别是对骨痛患者。 在同一时间只能用每组药物中的一种。 若一种药物已不再有效时，不要换用具有类似药力的另一种替代药物，而应改用一种止痛效果强而肯定的药。,三阶梯止痛原则,按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节,尽量选择口服给药，避免创伤性给药途径，如肌肉注射、皮下注射等。 便于病人长期服药。 口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。 如果患者不能口服，也可以选择直肠给药或其他不创伤给药途径。,三阶梯止痛原则,按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节,止痛药应当有规律地按时给予，而不是按需在疼痛时给予。 对于持续性疼痛的药物治疗，应该以定时用药为基础，辅以“必要时”增加剂量。 按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定，并有助于预防疼痛的复发。,三阶梯止痛原则,按阶梯用药 口服给药 按时用药 个体化给药 注意具体细节,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，给药即应注意具体病人的实际疗效。 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。,注意具体细节,对用止痛药物的病人要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者获得疗效，而发生的副作用最小。,正确处理不良反应,恶心、呕吐：胃复安、VB6等预防性处理 便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。 排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。 嗜睡：一般不需处置，减量、换药。 呼吸抑制：罕见；一旦出现，停药，予纳洛酮静注，持续观察24小时。,请记住以下原则,癌痛药物治疗的基本原则是采用个体化治疗方案。 从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始。 在没有禁忌证的情况下，治疗轻度至中度癌痛的药物应包括非甾体类抗炎药。 对于持续性癌痛的药物治疗，应该以定时用药为基础，辅以“必要时”增加的剂量。 如果需要长期用阿片类药物，不要选用杜冷丁。 长期使用阿片类药物治疗可能会产生耐药性及生理依赖性，但绝不要与成瘾混淆起来。 止痛药最好的给药途径是口服，如果病人不宜口服，应考虑直肠或经皮下给药。 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解： 无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,误区二：不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。,正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。,正确理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,误区四：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,误区五：阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度。,正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大。使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。,