大剂量胺碘酮静脉注射在顽固性心动过速

1,大剂量胺碘酮静脉注射在顽固室性心动过速和 (或)室颤中的临床应用,中国医学科学院阜外心血管病医院 急症抢救科 袁贤奇 宋有城 朱俊 王国干 贺丽霞 谭慧琼 杨艳敏 康连鸣 郝云霞,2,目 的,总结大剂量胺碘酮(Amidarone Am)静脉注射 治疗顽固、持续室性心动过速（VT）和（或）心室颤动(VF)的用药经验，供临床参考。,3,资料与方法,病例选择 本组52例其中男34例、女18例，年龄4715.6(2168)岁 陈旧性心肌梗死 (MI)19例、急性MI6例 冠状动脉搭桥术后4例 置入心脏复律除颤器(ICD)6 例 扩张型心肌病9例 马凡氏综合征主动脉根部Benten术后1例 急性心肌炎2例 无器质性心脏病5例 左室射血分数（LVEF）0.380.092(0.240.58),4,入选条件,反复发作VT和(或)VF持续30s。 对1 3种抗心律失常药物(利多卡因、普罗帕酮、异搏定)或电复律等治疗无效。 除外药物、电解质紊乱引起的心律失常和尖端扭转VT。,5,用药方法,静注Am（商品名Cordarane)塞诺菲圣德拉堡民生有限制药公司产品。首剂35mg/kg加生理盐水稀释后10m0000000000000000000000000000000000 in内注入，随后以1.01.5mg/min静脉泵入维持，若心律失常控制不满意，可每隔30min再静注75150mg追加负荷量。在静脉用药同时给口服Am6001200mg/d，平均6（410)天。逐渐减至200mg/d维持。,6,观察指标,持续心电监护，每日记录十二导心电图，测QTc，血压监测，以VT和VF终止不发作为有效。,7,统计学方法,文中参数以均值标准差表示，组间差用t检验。以P<0.05为差异有显著性。,8,结果,心律失常控制情况 29例24h获得控制,占56% 38例48h获控制,占73% 72h全部控制,9,治疗经过,第一个24hAm静脉用量1865272(15923120)mg，24h总量平均2456282(21903847)mg (包括口服用药），静脉用药7.5(612)天。 25例于一次Am负荷量VT获控制，其余病例在追加14次负荷量心律失常获控制。 1例在24hVT被完全控制后由于Am减量太快，96h后再次出现VT，静脉追加Am450mgVT终止。,10,28例由于VT和（或）VF反复发作，在用药时采用了电除颤复律。 1例男性66岁急性MI（广泛前壁、高侧壁），除颤达151次。在用Am控制VT和VF发作后，出现了心动过缓，安装临时起搏器，一周后因泵衰竭死亡。 4例除颤1924次。其余23例平均除颤 4 (211)次。,11,6例因反复发作VT和VF发生呼吸心跳停止，进行了心肺复苏治疗 5例特发性VT中有2例VT发作时间长达15和23天，药物、心室超速抑制、电复律均不能终止VT。使用静注Am后36h控制了VT发作 6例在治疗期间加用了阻断剂，2例加用了美西律治疗 9例出现了心动过缓，为了保证用药安全性6例安装了临时起搏器,12,血液动力学变化,14例在用药时或用药后血压偏低，经静脉给予多巴胺后收缩压90mmHg 。 17例病人在用药前LVEF<0.40，在心律失常纠正后并结合其他强心、利尿、血管扩张剂等治疗，病人心衰情况明显改善。,13,心电图监测,在静注Am期间，9例出现了心动过缓心室率3256次 /分药物减量后恢复正常。用药前QTc414126ms,用药后426128ms，无统计学意义。,14,副 反 应,静脉用药6例出现静脉炎，改用锁骨下或颈内静脉用药后未再出现。 1例在口服Am800mg/d，出现恶心、食欲差，当Am减至200mg/d，以上症状消失。,15,讨 论 近年来，Am已广泛用于治疗恶性心律失常。特别是对于用利多卡因、普罗帕酮等抗心律失常药物或应用静脉常规剂量的Am无效时，短时间内静注大剂量Am往往有效。 研究表明，静注Am与口服所产生的电生理效应有很大的不同。,16,Am静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期。它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道。尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。据认为正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。一般认为，静注24h不超过1200mg是安全的。,17,本组病例静注Am用量1865272(15923120)mg。72h完全控制顽固性VT和(或)VF的发作。我们在临床实际应用中，大大超过了上述要求剂量。Am药物动力学研究表明，Am具有非常大的分布容量。短时间内要使心肌组织达到稳定有效浓度需要足够的剂量。,18,Am在达到饱和血浓度后迅速下降，注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降。故需要静脉维持用药。,19,本组17例在用药前LVEF<0.40,除1例急性MI泵衰竭死亡外，其余均在心律失常纠正后，心功能情况改善，说明静脉用较大剂量Am对心脏泵功能无抑制作用，总的耐受性好，大剂量注射Am是安全的。,20,经 验,1.病人如果因VT或VF致呼吸心跳停止,应首选电除颤并及时进行心肺复苏，改善通气，纠正病人酸中毒和电解质紊乱。 2.Am静注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续VT终止前及非持续VT所致急性血液动力学改变消失前，不要终止静注Am，若治疗过程中出现低血压对儿茶酚胺类药物无效时，应终止Am静脉点滴。,21,3.为操作方便，对于有反复发作VT和 VF倾向者，应预先在患者右前胸及心尖部粘贴专用除颤电极片，以备除颤与起搏抢救急用。 4.Am口服起效时间慢。静注Am同时加口服用药。这样，既可以缩短药物起效时间，又可以稳定血药浓度，防止心律失常复发。,22,5.Am有减轻周围血管张力的作用，故注射宜缓慢，如出现血压低可静点多巴胺维持血压。Am用药强调个体化。长期大量静注Am宜选用深静脉用药，以防止静脉炎发生。 6.大剂量静注Am可引起个别病人心动过缓，为保证抗心律失常用药应安装临时心脏起搏器。,23,7.在注射Am中应进行心电监测，做十二导心电图，观测QTc时间。Am可以引起QTc改变，停药后可迅速恢复正常。 8.病人在安置ICD后为了减少ICD放电次数，延长其使用寿命仍需Am辅助治疗。 9.对于出院病人要定期门诊随访，不能随意减量或停用Am和（或）阻断剂。,24,总之，大剂量静注Am对顽固VT和（或）VF的治疗安全有效。用药强调个体化，用药过程中应注意监测心率、节律及血压变化。安置ICD者仍需要药物辅助治疗。预防心律失常复发需长期口服Am。,25,谢 谢 大 家！,