心肌梗塞患者护理.ppt

心肌梗死患者护理查房,余勤勤 2015.6,主要内容,病史汇报 相关检查 诊疗计划 护理诊断 护理措施 健康教育 相关知识,定义,心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡，为在冠装动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。,病史汇报,患者王九香，男性，80岁，系“突发剑突下疼痛不适8小时余”6.9号入内一科，查体血压75/55mmhg，神清，精神差，痛苦貌，皮肤湿冷，HR83次/分，律齐，既往有蛛网膜下腔出血史。入院诊断：腹痛待查，休克（心肌梗死？） 于6.10号转入我科，来时神志清楚，精神差，痛苦貌，皮肤湿冷，血压70/50 目前诊断：急性心肌梗死，心源性休克,相关检查,6.9心肌酶谱示：TNI5250.963pg/ml(<14),AST136u/l,ck807u/l（26308）,LDH353u/l（135225） 心电图示：频发室性早搏，下壁、前侧壁、后壁ST-T段改变,相关检查,6.10CK2401,LDH3963,TNI9436,K+6.0报危急值 6.11AST500,CK3359,LDH4626,PLT7X109/L,患者入科后持续诉胸闷胸痛，小便少，诉有便意，小便不能自解，6.10号导尿留置尿管，引流少量黄色尿液，期间出现恶心呕吐，10号复查血常规示血小板明显减少，暂停阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片及低分子肝素,诊疗计划,遵医嘱特级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时出入量，予“单硝酸”扩冠，“奥美拉唑”护胃，吗啡镇痛，葡萄糖酸钙、碳酸氢钠及高糖加胰岛素静滴维持纠正高钾血症，羟乙基淀粉扩容改善微循环，多巴胺加多巴酚丁胺抗心衰等对症处理,护理诊断？ 护理措施？,主要护理诊断,疼痛 与心肌缺血缺氧有关,(1)卧床休息：发病后12h内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。,(2)疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 (3)吸氧：给予2-5升氧气吸入。 (4)心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士陪伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，向病人说明应用多种治疗措施，疼痛会逐渐缓解。 (5)饮食护理：最初23天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。 （6）遵医嘱给予吗啡止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物应监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。,5.活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关。,护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理,4.有便秘的危险：与急性心肌梗死后绝对卧床及进食减少有关；与不习惯床上排便有关,保持大便通畅：急性心肌梗死病人长期卧床，进食少，消化功能减退，加上疼痛后应用吗啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防诱发心律失常，心脏破裂和猝死等，故应给与缓泻剂，或用开塞露纳肛。 治疗给予便通片0.3gpo.bid,潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死,4.心律失常的处理室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射：发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品，异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。 5.控制休克 应用升压药物及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸碱平衡紊乱。 6.治疗心力衰竭 使用哌替啶，呋塞米为主，辅以血管扩张剂以减轻心脏负荷。小剂量多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心肌梗死24小时以内禁止使用洋地黄制剂,心源性休克护理：应将病人头部及腰部分别抬高30-40度；高流量吸氧；密切观察生命体征，神志，尿量；必要时留置导尿，保证静脉输液通畅；按时翻身，做好口鼻腔护理，预防压疮，肺炎等并发症。,有受伤的危险：出血 与血小板减少有关,观察病人有无出血征象 监测凝血四项，复查血常规 绝对卧床休息，协助做好各种生活护理 鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化食物 保持排便通畅,健康教育,（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。 （二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。 （三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。,正常心电图,一横小格代表0.04s,一竖小格代表0.1mv,PR间期时间范围0.12-0.20s，ST段压低不超过0.05mv，ST段抬高V1-V3不超过0.3mv其他导联不应超过0.1mv,1.心电图：（1）特征性改变：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为： 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心电图特点：无病理性Q波，有普遍性ST段压低=0.1mv，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。,（3）定位诊断：ST段抬高性心肌梗死的定位,下 壁：II、III、avF； 前间壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 侧 壁：I、avL、V5、V6； 高侧壁：I、avL； 正后壁：V7、V8； 广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5； 右室：V3R、V4R、V5R,血清心肌酶显著增高,肌钙蛋白在胸痛后4-6h上升，12h达高峰，7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断急性心肌梗死的生化“金指标”。,溶栓的适应症及禁忌症,1）适应症： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间小于12h,病人年龄小于75岁ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经权衡利弊仍可考虑ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,2）禁忌症： 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）、大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10min）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺严重未控制的高血压(180/110mmhg）或慢性严重的高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾损害及恶性肿瘤等,溶栓药物,纤溶酶原激活剂 非特异性：SK UK 特异性：阿替普酶,溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万单位、或r-tPA50mg100mg溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。 肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，测ACT或APTT，如为正常的1.52倍，即开始应用肝素。在r-tPA溶栓即刻就开始应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。 阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改为50mg/日长期服用。,溶栓护理,：1，按急性心梗治疗常规给予各项治疗。 2记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4 小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。 3每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。 4查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。 5经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。 6溶栓疗效观察,【 疗效判断标准 】 1冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI ）级，判定为再通，溶栓成功。 2临床评价标准。 【 主要指标 】 1自溶栓开始24小时内ST段迅速回降50； 2血清CK-MB峰值前移，据发病14小时以内。 【 次要指标 】 1自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解70或完全缓解； 2自溶栓开始24小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血管再通，溶栓成功。,