picc常见问题的处理ppt课件

PICC常见问题的处理,1,PICC概论,PICC：外周静脉置入中心静脉导管 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺导管，导管尖端位于上腔静脉下三分之一处,2,3,置管目的,1,为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）,2,避免反复穿刺静脉,3,减少药物对外周静脉的刺激,4,一、穿刺失败,1.血管条件欠佳：静脉瓣及分叉多，静 脉有瘢痕；解剖结构的特异性 2.环境温度过低:静脉痉挛 3.脱水 4.穿刺用具及流程不熟悉 5.穿刺技术不熟练,5,处理措施,1.评估：优先选择粗而直的上臂静脉 2.选择适宜的穿刺器材与规格 3.熟练掌握穿刺技术与技巧和操作程序 4.纠正脱水、局部热敷增加穿刺成功率 5.健康宣教，保持肢体特定位置 6.辅助技术：静脉超声仪等,6,二、出血,1.反复穿刺、穿刺血管已受损或穿刺 后压迫不够、压迫位置不正确 2. 病人凝血机制不佳 3.穿刺位置不好：恰好在活动频繁处，或 皮肤穿刺点于血管穿刺点过近 4. 穿刺针及鞘型号太大,7,处理措施,1. 避免反复穿刺，置管后局部压迫510分钟。注意加压 包扎，施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，可 用弹力绷带、沙袋等。 2.在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子。 3. 避开已受损的血管穿刺。 4. 选择合适的穿刺针及鞘，固定翼离穿刺点应 5 10mm。 5.出血量大或出血不止，应立即通知医生,8,三、导管移位,1.操作时方向错误：耳部可听到水流声，脖子 肿胀与头痛; 三尖瓣纤维化，心律不齐， 2.肺部病变 3.动作粗暴：冲管压力过大 4.导管固定不佳： 体外导管变长/变短 病人特别瘦，皮肤太绉，导管不好固定 穿刺点在肘关节处，使导管不好固定 血流的因素 活动不当,上肢活动幅度过大 5.血管穿透伤：进入其他静脉分枝 6.健康宣教未落实或病人无知,9,处理措施,1.置管中、置管后定位；了解静脉解剖、准确测量 2.体位：转头至穿刺侧防止导管入颈内静脉 3.上臂穿刺易固定，强化固定（思乐扣）防导管随意移动 4.健康宣教：避免上肢活动幅度过大,也不可不动而引起肢体肿胀 5.送管时要23cm 一推进，不可过快、过猛、过长送入 6.冲洗技术：送入困难时边送边冲管;静脉痉挛时间隙性冲管;已证实异位时快速冲洗技术 7.部分撤出/更换导管 8.对症护理,10,导管移位-滑脱,导管一旦脱出，不可再送入体内，请将体外部分导管固定好，以防再滑脱。 （1）拍胸片定位剩余导管在体内所在位置，根据病人用 药性质，判断是否可以继续使用。 （2）可行原位固定导管。 （3）拔管。,11,四、静脉炎,分类： 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 一旦发生静脉炎，要确认它是机械性静脉炎还是血栓性静脉炎,12,机械性静脉炎,临床表现: 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状:局部的硬结 形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,13,14,静脉炎分级,0级：无临床表现 1级：输液部位发红，有/不伴疼痛与肿胀 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸 到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，“红线”样改变，可触摸 到条索状的静脉大于2.5cm，并有脓性渗出,15,处理措施,1.预防：合理选择输液工具、加大溶液稀释量、减慢输液速度； 稳定固定导管和输液管，减少移动； 提高穿刺技术，注意冲洗手套上的滑石粉，无菌操作 2.置管24h后局部湿热敷，3/日，30min/次 3.X线拍片确定导管尖端的位置 4.抬高患肢，但仍可从PICC处输入液体 5.喜疗妥外涂或金黄散外敷,用茶叶水搅拌金黄散成糊状，必要时加地塞米松5mg外敷条索状红肿处 6.拔管：一般不拔管，材质过敏要拔管,16,血栓性静脉炎,机械刺激性静脉炎的临床表现: 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状:局部的硬结 机械刺激性静脉炎形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,17,-拔除导管（慎重） -绝对卧床、健侧卧位 -患肢:制动、严禁冷热敷、按摩,以免栓子脱落;抬高、握拳,促进血液回流 ,减轻肢体肿胀 -抗凝治疗（遵医嘱） -溶栓治疗（遵医嘱） -观察:血栓皮肤颜色、动脉搏动;栓塞征象、预防肺栓塞;观察出血现象,处理措施,18,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置,19,五、导管堵塞,非凝血堵塞 1.封管技术及操作不当：回血堵塞、药物反应、沉积 2.导管打折 凝血堵塞 1.并发症导致：导管尖端纤维蛋白形成、静脉内血栓形成 2.导管维护不当，过期维护. 3.抽不出回血,20,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积 0.1% HCL（盐酸） 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 (碳酸氢钠) 脂类的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氢氧化钠) 拔管,21,处理措施,1.严格遵守封管原则 2.输液泵应用（报警装置） 3.掌握药物配伍禁忌：PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因 4.刺激性药物使用前后及每8H冲管一次 5.多种药物输注或推注采用SASH方式： S生理盐水、A药物、S生理盐水、H肝素 6.采用脉冲式冲管、封管,22,导管堵塞（血凝堵塞）处理,溶栓治疗 直接注入溶栓药物：尿激酶5000u/ml保留30分钟 负压注射技术 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除: 导管易位 导管损伤 导管外的血管有堵塞,23,24,负压技术,25,六、导管相关性感染,1.在穿刺插管过程中无菌技术不严 2. 接口处经常衔接等均可增加污染机会，刚 开始接上液体输液，病人就出现寒战、高 热等症状 3.导管的纤维包裹鞘或形成的血栓是良好的 细菌培养基 4.血行种植、免疫缺陷 5.局部出汗过多、导管固定不牢、贴膜卷边 甚至无粘性而引起局部感染，局部红肿、 有分泌物,26,处理措施,1.选用恰当的消毒溶液、方法、范围：酒精、洗必泰都是首选 2.使用恰当的固定或缝合技术，选用高渗透性的透明敷料贴 3.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险 4.避免输注TPN的导管腔输注其他药物 5.避免导管与接口处多次反复操作,27,处理措施,6.如发生局部感染，首先加强换药，局部使用抗菌药物，并进 行穿刺点培养，观察23天无改善者考虑拔管 7.据医嘱送血培养：导管内、导管侧肢体、对侧肢体分别取血， 血培养阳性而且找不到其他感染源，症状仍然存在者也应拔 除导管 8.一旦病人出现寒战、高热，应考虑为导管败血症，须及时拔除导 管并加用抗生素，管端剪下做培养 9.如还需深静脉输液，待治疗后应更换穿刺部位，不可在原来位置 重复穿刺,28,七、导管损伤、断裂,1.反复夹管：漏液，重者空气栓塞表现 2.接触了尖锐物品的意外损伤 3.用小注射器(10ml)冲洗堵塞导管，注 射压力过高 4.导管尾端累赘、衔接部扭曲 5.导管伸展性、耐压等质量不过关回血 外流 6.断裂者可有导管脱出或形成导管栓子 7. 不正确的导管固定方法,29,导管损伤的预防与处理,预防： 冲洗导管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞 不要在此肢体处测血压 不要使用高压注射装置,处理： 体外部分损伤 可以用 厂家配的配件修复（修剪 导管） 根据情况决定是修复还是 拔管,30,导管断裂的处理措施,体内破裂： 在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带 止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 随时检查挠动脉脉搏 同时通知医生、止血带应由医生取下 限制病人活动 摄X光片确认导管断端的位置,31,八、单纯的穿刺处肢体肿胀,单纯的静脉回流障碍,32,处理措施,抬高患肢 热敷 肿胀时减少上臂活动 活动手掌,33,九、皮肤过敏,1、过敏体质 2、对敷贴过敏 3、对导管材质过敏,34,皮 肤 过 敏,35,处理措施,1、禁用酒精消毒，改用生理盐水； 2、更换敷料种类，使用透气性好的敷料，严重者使用纱布加弹力绷带 包裹。使用纱布敷料时每48h更换一次； 3、局部冰敷； 4、抗过敏治疗，如：局部使用地塞米松软膏；必要时请皮肤科会诊； 5、一般不需要拔除导管。,36,THANKS,37,