士 官 选 取 体 格 检 查 表

士官选取体格检查表编号：日期： 年 月 日姓名性别出生年月贴照片职别籍贯文化程度单位报考专业外科身高（厘米）体重（千克）发育情况：既往史：检查所见：诊断：结论：医师签名：内科心电图：签名：胸部透视：签名：既往史：检查所见：诊断：结论：医师签名：眼科视力：左右色觉：既往史：检查所见：诊断：结论：医师签名：耳 鼻 喉 科听力：左右嗅觉：既往史：检查所见：诊断：结论：医师签名：腔科既往事史：检查所见：诊断：结论：医师签名：妇产科既往事史：检查所见：诊断：结论：医师签名：检验粘贴检验单：主检医师 结论（盖 医师专用 章）签名：年 月 日体检领导 小组意见 （盖章）年 月 日复查结论：签名：年 月 日