妇产科教学课件：卵巢肿瘤下

卵卵 巢巢 肿肿 瘤瘤 ovarian tumor 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 陈文兵陈文兵 掌握卵巢肿瘤的临床诊断。掌握卵巢肿瘤的临床诊断。掌握卵巢肿瘤的治疗原则以及并发症的处理原则。掌握卵巢肿瘤的治疗原则以及并发症的处理原则。熟悉卵巢肿瘤组织学分类、转移途径及鉴别诊断熟悉卵巢肿瘤组织学分类、转移途径及鉴别诊断。了解卵巢肿瘤的预后、随访和监测及高危因素。了解卵巢肿瘤的预后、随访和监测及高危因素。危害：危害：早孕时，引起流产；早孕时，引起流产；中孕时，易并发蒂扭转；中孕时，易并发蒂扭转；晚孕时，导致胎位异常；晚孕时，导致胎位异常；分娩时，易梗阻、破裂。分娩时，易梗阻、破裂。处理：处理：早孕，宜等待至孕早孕，宜等待至孕1212周后手术；周后手术；孕晚期可待至足月剖宫产时一起处理；孕晚期可待至足月剖宫产时一起处理；恶性肿瘤同非孕期。恶性肿瘤同非孕期。最常见，发病年龄多为最常见，发病年龄多为50-6050-60岁岁 分为良性、交界性和恶性。分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤：无间质浸润，是一种低度恶性潜交界性肿瘤：无间质浸润，是一种低度恶性潜能肿瘤，能肿瘤，生长慢、转移率低、复发迟生长慢、转移率低、复发迟。浆液性肿瘤浆液性肿瘤(输卵管上皮分化输卵管上皮分化)粘液性肿瘤粘液性肿瘤(宫颈粘膜分化宫颈粘膜分化)卵巢子宫内膜样肿瘤卵巢子宫内膜样肿瘤(子宫内膜分化子宫内膜分化)浆液性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤：占良性卵巢肿瘤的占良性卵巢肿瘤的25%25%，单侧，单侧，球形，大小不一，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满球形，大小不一，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满黄色清亮液体；镜下：内衬单层柱状上皮。黄色清亮液体；镜下：内衬单层柱状上皮。交界性浆液性囊腺瘤：交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，多为双侧，乳头囊中等大小，多为双侧，乳头囊外生长；镜下：内衬外生长；镜下：内衬3 3层层 柱状上皮。柱状上皮。浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：占上皮性卵巢癌的占上皮性卵巢癌的75%75%，卵巢恶性肿瘤，卵巢恶性肿瘤的的40-50%40-50%，多为双侧，体积较大，囊实性。切面：多，多为双侧，体积较大，囊实性。切面：多房、乳头囊内生长、质脆、出血、坏死；镜下：内衬房、乳头囊内生长、质脆、出血、坏死；镜下：内衬4 4层上皮。层上皮。粘液性囊腺瘤：粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的占卵巢良性肿瘤的20%20%，恶变率，恶变率5-10%5-10%，切面：，切面：多房，胶冻样粘液；镜下：内衬单层柱状上皮。多房，胶冻样粘液；镜下：内衬单层柱状上皮。腹膜粘液瘤：腹膜粘液瘤：极似卵巢癌转移，不浸润脏器实质。极似卵巢癌转移，不浸润脏器实质。交界性粘液性囊腺瘤：交界性粘液性囊腺瘤：囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小，质软；镜下：内衬乳头细小，质软；镜下：内衬3 3层层 柱状上皮。柱状上皮。粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌：占卵巢上皮性癌的占卵巢上皮性癌的20%20%，切面囊实性，囊壁，切面囊实性，囊壁可见乳头或实质区，囊液混浊或血性；镜下：内衬可见乳头或实质区，囊液混浊或血性；镜下：内衬3 3层上层上皮。皮。粘液性囊腺瘤破裂粘液性囊腺瘤破裂 高分化阑尾高分化阑尾粘液肿瘤粘液肿瘤 胃肠道原发肿瘤胃肠道原发肿瘤 良性肿瘤：良性肿瘤：较少见，多为单房，表面光滑。较少见，多为单房，表面光滑。交界性肿瘤：交界性肿瘤：很少见。很少见。卵巢子宫内膜样癌：卵巢子宫内膜样癌：单侧多见，中等大，囊性或实性，单侧多见，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。常并发子宫内膜癌。有乳头生长，囊液多为血性。常并发子宫内膜癌。根据年龄、对生育的要求确定手术范围。根据年龄、对生育的要求确定手术范围。年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。围绝经及绝经后者，行全子宫及双附件切除。围绝经及绝经后者，行全子宫及双附件切除。冰冻快速切片。冰冻快速切片。必须完整拿出，以防囊液外流。必须完整拿出，以防囊液外流。巨大囊肿可穿刺放液。巨大囊肿可穿刺放液。I II I II 期全面确定分期的手术；期全面确定分期的手术；晚期晚期 肿瘤细胞减灭术，中间型手术肿瘤细胞减灭术，中间型手术2-2-3 3疗程疗程NACTNACT后手术后手术 保留生育功能手术保留生育功能手术 腹部纵切口（从耻骨联合至脐上腹部纵切口（从耻骨联合至脐上4 4横指）横指）留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查 全面探查盆腹腔，对可疑病灶活检或易转移部全面探查盆腹腔，对可疑病灶活检或易转移部位多处盲检，腹膜位多处盲检，腹膜/脏器多处盲检脏器多处盲检 全子宫、双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）全子宫、双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 结肠下大网膜和阑尾切除（粘液性）结肠下大网膜和阑尾切除（粘液性）满意的肿瘤细胞减灭术满意的肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残余肿瘤灶最大径小于残余肿瘤灶最大径小于1cm，必要时可切除部，必要时可切除部分肠管和脾脏。分肠管和脾脏。中间型手术：中间型手术：2-3 2-3疗程疗程NACTNACT后手术后手术 保留子宫和对侧附件保留子宫和对侧附件 其余手术范围同全面分期手术其余手术范围同全面分期手术 完成生育后可视情况再行手术切除子宫和对侧完成生育后可视情况再行手术切除子宫和对侧附件附件上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌 患者年轻，渴望生育患者年轻，渴望生育 临床临床A A期期 肿瘤细胞高分化肿瘤细胞高分化 术后有随访条件术后有随访条件 为主要的为主要的辅助治疗，辅助治疗，NACT,NACT,姑息化疗（少用）姑息化疗（少用）化疗的意义化疗的意义 没有一次比较彻底的手术，则术后化疗就不能发挥预期没有一次比较彻底的手术，则术后化疗就不能发挥预期的效果；没有积极的化疗，则一次艰巨的细胞减灭术将的效果；没有积极的化疗，则一次艰巨的细胞减灭术将变得毫无意义。变得毫无意义。作用：杀灭残留癌灶，控制复发；作用：杀灭残留癌灶，控制复发；复发病灶的治疗。复发病灶的治疗。适应症：除外适应症：除外G1的的IA和和IB 方案方案：紫三醇：紫三醇+卡铂卡铂/顺铂顺铂 化疗途径：早期：静脉化疗化疗途径：早期：静脉化疗 晚期：静脉腹腔联合化疗晚期：静脉腹腔联合化疗 疗程：早期疗程：早期3-6个；晚期个；晚期6-8个个 化疗进展：剂量密集性化疗（高剂量化疗联合外化疗进展：剂量密集性化疗（高剂量化疗联合外 周血干细胞移植）周血干细胞移植）靶向治疗（贝伐单抗）靶向治疗（贝伐单抗）卵巢上皮性癌的化疗方案卵巢上皮性癌的化疗方案 早期：全面分期手术早期：全面分期手术 晚期：肿瘤细胞减灭术晚期：肿瘤细胞减灭术 年轻的早期患者：保留生育功能手术年轻的早期患者：保留生育功能手术 化疗只用于有残留病灶和复发患者化疗只用于有残留病灶和复发患者【治疗】复发性癌复发性癌预后差二探意义 解除并发症 对二线化疗敏感的复发灶的再次歼灭 孤立灶的切除化疗：1.未用铂类的用铂类 2.大于6月再用铂类 3.小于6月，采用与铂类无交叉 恶性多，治疗同卵巢上皮性肿瘤，但生殖细胞恶性多，治疗同卵巢上皮性肿瘤，但生殖细胞肿瘤保留生育期别不限制肿瘤保留生育期别不限制 1.畸胎瘤：畸胎瘤：（1）成熟型：成熟型：占畸胎瘤的占畸胎瘤的95%以上，恶变率以上，恶变率 2-4%，多见于绝经后期妇女。多为单房，腔内充满油脂和毛多见于绝经后期妇女。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。发，有时可见牙齿或骨质。（头节（头节/高度特异性畸高度特异性畸胎瘤）胎瘤）（2）未成熟型：未成熟型：多见于年轻患者，复发及转移率高。多见于年轻患者，复发及转移率高。肿瘤多为实性，肿瘤多为实性，恶性程度逆转现象恶性程度逆转现象。2.无性细胞瘤：无性细胞瘤：中度恶性，中度恶性，对放疗敏感对放疗敏感。3.卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：恶性程度高，生长迅速，易恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预后差。对化疗敏感，瘤细胞产生早期转移，预后差。对化疗敏感，瘤细胞产生AFP。常有内分泌功能，称功能性卵巢肿瘤。常有内分泌功能，称功能性卵巢肿瘤。1.颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤（1）颗粒细胞瘤：）颗粒细胞瘤：能分泌能分泌雌激素雌激素 成人型：占成人型：占95%，属，属低度恶性肿瘤，镜下见，镜下见Call-Exner小体小体。幼年型：仅占幼年型：仅占5%，主要发生在青少年，主要发生在青少年，恶性度极高恶性度极高。（2）卵泡膜细胞瘤：）卵泡膜细胞瘤：能分泌能分泌雌激素雌激素，良性肿瘤良性肿瘤。（3）纤维瘤：）纤维瘤：良性肿瘤良性肿瘤，坚硬。，坚硬。梅格斯综合症梅格斯综合症2.支持细胞支持细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤睾丸母细胞瘤：睾丸母细胞瘤：具有具有男性化男性化作用，作用，高分化者属良性，中高分化者属良性，中低分化属恶性。低分化属恶性。性索间质肿瘤性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor)原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。库肯勃瘤库肯勃瘤即印戒细胞癌，原发部位在胃肠道，肿即印戒细胞癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，保持卵巢原状或肾形，镜瘤为双侧性，中等大，保持卵巢原状或肾形，镜下见典型的印戒细胞，预后差。下见典型的印戒细胞，预后差。根据年龄、对生育的要求确定手术范围。根据年龄、对生育的要求确定手术范围。年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。围绝经及绝经后者，行全子宫及双附件切除。围绝经及绝经后者，行全子宫及双附件切除。冰冻快速切片。冰冻快速切片。必须完整拿出，以防囊液外流。必须完整拿出，以防囊液外流。巨大囊肿可穿刺放液。巨大囊肿可穿刺放液。以手术为主，加用化疗、放疗及其它综合治疗。以手术为主，加用化疗、放疗及其它综合治疗。手术是治疗的主要手段手术是治疗的主要手段 化疗是有效的辅助治疗手段化疗是有效的辅助治疗手段 化疗在体内的残留病灶化疗在体内的残留病灶2cm时效果才显著时效果才显著 第一次手术彻底性与预后密切相关第一次手术彻底性与预后密切相关 I II I II 期全面确定分期的手术；期全面确定分期的手术；晚期晚期 肿瘤细胞减灭术，中间型手术肿瘤细胞减灭术，中间型手术2-2-3 3疗程疗程NACTNACT后手术后手术 保留生育功能手术保留生育功能手术 腹部纵切口（从耻骨联合至脐上腹部纵切口（从耻骨联合至脐上4 4横指）横指）留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查 全面探查盆腹腔，对可疑病灶活检或易转移部全面探查盆腹腔，对可疑病灶活检或易转移部位多处盲检，腹膜位多处盲检，腹膜/脏器脏器 全子宫、双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）全子宫、双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（恶性性索间质恶性性索间质肿瘤可不）肿瘤可不）结肠下大网膜结肠下大网膜 满意的肿瘤细胞减灭术满意的肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残余肿瘤灶最大径小于残余肿瘤灶最大径小于1cm，必要时可切除部，必要时可切除部分肠管和脾脏。分肠管和脾脏。保留子宫和对侧附件保留子宫和对侧附件 其余手术范围同全面分期手术其余手术范围同全面分期手术 完成生育后可视情况再行手术切除子宫和对侧完成生育后可视情况再行手术切除子宫和对侧附件附件恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤 无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受肿无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及。瘤累及。年轻并希望保留生育功能年轻并希望保留生育功能恶性性索间质肿瘤恶性性索间质肿瘤 I期期 年轻并希望保留生育功能年轻并希望保留生育功能适应症：除外适应症：除外I期无性细胞瘤，和期无性细胞瘤，和I期分化期分化I级的未成熟畸胎瘤级的未成熟畸胎瘤方案：方案：PEB疗程：疗程：3-6个疗程个疗程恶性生殖细胞肿瘤的化疗恶性生殖细胞肿瘤的化疗除除 I期低危期低危方案：方案：PAC、PEB疗程：疗程：6个疗程个疗程放疗价值有限破坏卵巢无性细胞瘤 复发【放疗】转移性肿瘤转移性肿瘤缓解/控制症状 原发瘤已切且无其他转移和复发迹象，仅在盆腔转移，切子宫和附件和转移灶，术后化疗 对卵巢肿瘤的常见并发症如何进行诊断及处理？对卵巢肿瘤的常见并发症如何进行诊断及处理？恶性卵巢肿瘤的转移途径和特点？恶性卵巢肿瘤的转移途径和特点？恶性卵巢肿瘤的治疗原则？恶性卵巢肿瘤的治疗原则？恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断？恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断？